PANITIA PELAKSANA

PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS MAHASISWA BARU

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan Ahmad Yani Km 36 - Banjarbaru 70714
(phone) 0852-4667-4202 / 0812-5826-5359

BIODATA LENGKAP MAHASISWA

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2016
A. DATA PRIBADI

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :L/P

Status Perkawinan : Kawin / Belum

Kota Kelahiran :

Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Alamat Terakhir :

Kota :

Kode POS :

Negara :

Nomor Telepon :

Nomor HP :

Email :

Home Page :

Tempat Kerja :

Hobi :

Prestasi :
 PANITIA PELAKSANA
PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS MAHASISWA BARU
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan Ahmad Yani Km 36 - Banjarbaru 70714
(phone) 0852-4667-4202 / 0812-5826-5359

Kewarganegaraan :

Nomor BPJS :

Jumlah Saudara :

Jumlah Tanggungan :

B. DATA AKADEMIK

NIM :

Angkatan :

Program Studi :

Kurikulum :

Nomor Tes Masuk :

Tanggal Terdaftar :

Status Masuk PT :

Jumlah SKS Pindahan :

Perguruan Tinggi Asal :

Program Studi Asal :

NIM Asal :

Status Mahasiswa :

Jalur Masuk PT :

Sumber Dana :

Beasiswa :

Jumlah Sumbangan SPOA :

 PANITIA PELAKSANA
PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS MAHASISWA BARU
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan Ahmad Yani Km 36 - Banjarbaru 70714
(phone) 0852-4667-4202 / 0812-5826-5359

C. DATA SMA (SEDERAJAT)

Tahun Tamat SMA (Sederajat) :

Tahun Lulus SMA (Sederajat) :

Nama SMA (Sederajat) Provinsi :

Kota :

SMA (Sederajat):

Alamat SMA (Sederajat) :

Jurusan di SMA (Sederajat) :

Nomor Ijasah SMA (Sederajat):

Tanggal Ijasah SMA (Sederajat) :

Jumlah MP UAN SMA (Sederajat) :

Nilai UAN SMA (Sederajat) :

Data Wali Nama Wali :

Tanggal Lahir :

Status Wali : Hidup / Meninggal

Tanggal Meninggal :

Alamat Wali :

Kota Wali :

Kode POS Wali :

Nomor Telepon Wali :

Email Wali :
 PANITIA PELAKSANA
PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS MAHASISWA BARU
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan Ahmad Yani Km 36 - Banjarbaru 70714
(phone) 0852-4667-4202 / 0812-5826-5359

Pendidikan Wali :

Pendidikan Terakhir Wali :

Pekerjaan Wali :

D. DATA ORANG TUA

Nama Ayah :

Tanggal Lahir :

Status Ayah : Hidup / Meninggal

Tanggal Meninggal :

Nama Ibu :

Tanggal Lahir :

Status Ibu : Hidup / Meninggal

Tanggal Meninggal :

Alamat Orang Tua :

Kota Orang Tua :

Kode POS Orang Tua :

No. Telepon Orang Tua :

Email Orang Tua :

Pendidikan Ayah :

Pendidikan Terakhir Ayah :

Pekerjaan Ayah :
 PANITIA PELAKSANA
PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS MAHASISWA BARU
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan Ahmad Yani Km 36 - Banjarbaru 70714
(phone) 0852-4667-4202 / 0812-5826-5359

Pekerjaan Ibu :

Penghasilan Orang Tua :

Kemampuan :