DATA PRIBADI MAHASISWA

CURICULUM VITAE MAHASISWA

(MOHON DI ISI LENGKAP DAN DI TULIS DENGAN HURUF BALOK)

DATA MAHASISWA :
NAMA LENGKAP : FAIZAH MAULIANA RIZQI
TEMPAT TANGGAL LAHIR : BANGKALAN, 16 AGUSTUS 1994
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
NOMOR POKOK MAHASISWA (NPM) : 120471100026
FAKULTAS / PROGRAM STUDI : TEKNIK/MULTIMEDIA DAN JARINGAN
SEMESTER : 2
INDEK PRESTASI KOMULATIF (IPK) : 3,25
ALAMAT YANG MUDAH DI HUBUNGI : Orang Tua : TAMAN BATAH BARAT KWANYAR BANGKA
Pribadi : TELANG GANG 3 POJOK
ALAMAT EMAIL : MUSICHA@gmail.com
TELP : rumah : 08179994272 : Ponsel 1 : 087852012333
JENIS BEASISWA : PPA
DATA ORANG TUA :
NAMA ORANG TUA : MOH. KORIB CHODRY
ALAMAT RUMAH : TAMAN BATAH BARAT KWANYAR BANGKALAN
PEKERJAAN : WIRASWASTA
PENGHASILAN PERBULAN : Rp. 1.000.000,-
JABATAN / BAGIAN : -
REKENING LISTRIK ( DAYA ) : 450 W
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA TIGA
ALAMAT : TAMAN BATAH BARAT KWANYAR BANGKALAN
DATA DIISI SESUAI REKENING MHS
NOMOR REKENING
NAMA PEMILIK
BANK
CABANG
MAHASISWA WAJIB MENYETOR
FOTOCOPY REKENING DIATAS
Bangkalan, 28 April 2013
(FAIZAH MAULIANA RIZQI)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : FAIZAH MAULIANA RIZQI

NIM : 120471100026
SEMESTER : II
JURUSAN : TEKNIK MULTIMEDIA DAN JARINGAN
NO. PONSEL : 087852012333
Menyatakan bersedia untuk mengikuti kegiatan Acara Rentetan Pelatihan PKM yang akan
dilaksanakan pada masing-masing Prodi pada Bulan Mei untuk memenuhi salah satu persyaratan
sebagai calon penerima beasiswa DIPA 2013 (PPM/BBM) Fakultas Teknik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 28 April 2013

Hormat saya,

(Materai)

(FAIZAH MAULIANA
RIZQI/120471100026)
 KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Raya Telang PO BOX 2 Kamal Bangkalan Madura
Telp : (031) 3011147, Fax. (031) 3011147
Laman : www.trunojoyo.ac.id

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

NOMOR : . 3/H46.1.31/KM/2013

Pembantu Dekan III Fakultas Teknik menyatakan, mahasiswa dengan identitas berikut :

NAMA : FAIZAH MAULIANA RIZQI

NIM : 120471100026
SEMESTER : II
JURUSAN : TEKNIK MULTIMEDIA DAN JARINGAN
NO. PONSEL : 087852012333

Adalah mahasiswa Fakultas Teknik berstatus Aktif kuliah dan sampai dengan surat ini
dikeluarkan yang bersangkutan telah berkelakuan baik dan tidak sedang dalam sanksi akademik.

Demikian surat ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 28 April 2013

Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III

Dr. Rachmad Hidayat

NIP.197406162006041002
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Raya Telang PO BOX 2 Kamal Bangkalan Madura
Telp : (031) 3011147, Fax. (031) 3011147
Laman : www.trunojoyo.ac.id

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

NOMOR : . 3/H46.1.31/UN/2013

Pembantu Dekan III Fakultas Teknik menyatakan, mahasiswa dengan identitas berikut :
 NAMA : FAIZAH MAULIANA RIZQI
NIM : 120471100026
SEMESTER : II
JURUSAN : TEKNIK MULTIMEDIA DAN JARINGAN
NO. PONSEL : 087852012333

Adalah mahasiswa Fakultas Teknik berstatus Aktif kuliah dan sampai dengan surat ini
dikeluarkan yang bersangkutan tidak sedang menerima beasiswa dari dana DIPA dan NON
DIPA.

Demikian surat ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 28 April 2013

Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III

Dr. Rachmad Hidayat

NIP.197406162006041002
 KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Raya Telang PO BOX 2 Kamal Bangkalan Madura
Telp : (031) 3011147, Fax. (031) 3011147
Laman : www.trunojoyo.ac.id

Perihal : Pengajuan Beasiswa PPA Bangkalan, 28 April 2013

Kepada Yth,
Dekan
Cq. Pembantu Dekan III
Fakultas Teknik
Universitas Trunojoyo Madura
di-
Tempat

Dengan ini saya mengajukan bantuan beasiswa ( PPA) tahun 2013,

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas sebagai berikut :

Menyerahkan Foto Resmi berwarna 4x6 (1 Lembar)
Menyerahkan foto copy KTM aktif dan KRS Online 1 lembar
Menyerahkan foto copy rekening listrik (tagihan terakhir) 1 lembar atau bukti
pembayaran PBB (Pajak Bumi Bangunan) Orang Tua
Surat Keterangan Sedang Tidak Menerima Beasiswa. (Form Terlampir)
Surat Keterangan Berkelakukan Baik dari Bidang Kemahasiswaan (Form
Terlampir)
Mengisi data pribadi/curriculum vitae mahasiswa (form terlampir)
Foto Copy Rekening BTN.
Foto Copy KHS/Transkip Nilai (Online SIAKAD).
Foto Copy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar
Surat keterangan pekerjaan dan penghasilan orang tua perbulan (Rp) :
Wiraswasta / pekerjaan tidak tetap ditandatangani oleh Kepala Desa /
Tokoh Masyarakat setempat / orang tua
Bagi pegawai negeri / Swasta tetap menunjukkan slip gaji dari
bendahara gaji
Foto Copy Piagam Penghargaan atau Bukti Prestasi.
Berkas dikumpulkan dalam Map warna MERAH, (Ditulis Nama, NIM,
Fakultas, Prodi, dan No.HP)
Surat Pernyataan Bersedia mengikuti pelatihan PKM bermaterai Rp.3000.
(Form Terlampir )

Besar harapan, semoga Bapak mengabulkan permohonan saya.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pemohon
(FAIZAH MAULIANA RIZQI)