TANDA PESERTA TES

SIPENMARU POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

NAMA INSTITUSI : Politeknik Kesehatan Jakarta III

PILIHAN : 1. Program Studi D-IV Kebidanan - Diploma IV
: 2.
NOMOR UJIAN : 330104
NAMA LENGKAP : Yusniar Helen Hulu
LOKASI UJIAN : Poltekkes Kemenkes Jakarta III (Jl. Arteri JORR Jatiwarna, Kec. Pondok
Melati, Bekasi (CBT) )

1. Uji Tulis Dilaksanakan : Rabu, 11 Mei 2022 (CBT Online)

08.00 - Selesai
2. Materi Ujian Tulis:
Bidang Kekhususan Sesuai Prodi Peminatan

Paraf & Nama Petugas Pengawas Tanda Tangan & Nama Pendaftar

Untuk Peserta
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA CALON MAHASISWA : Yusniar Helen Hulu

NOMOR UJIAN : 330104

TEMPAT TANGGAL LAHIR : ORAHILI GOMO, 24-06-1993

ALAMAT : PERUM . HARVEST CITY CLUSTER ORCHID G BLOK 7 NO 21

RT03 RW11

KODE POS : 17320

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya selama mengikuti pendidikan Program Studi ......................
Jurusan ..................................... Politeknik Kesehatan Jakarta III.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................. 2022

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali Materai Rp 6.000,-

(.................................) (.................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA CALON MAHASISWA : Yusniar Helen Hulu

NOMOR UJIAN : 330104

TEMPAT TANGGAL LAHIR : ORAHILI GOMO, 24-06-1993

ALAMAT : PERUM . HARVEST CITY CLUSTER ORCHID G BLOK 7 NO 21

RT03 RW11

KODE POS : 17320

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

Bersedia mentaati Peraturan Pendidikan di Politeknik Kesehatan Jakarta III.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................. 2022

Yang membuat pernyataan

Materai Rp 6.000,-

(.................................)