FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

A. INFORMASI CALON MAHASISWA BARU

Nomor Pendaftaran :4190356685

Nama : AISYAH SYIFA’UL HASNA
Program Studi : AKUNTANSI

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Antropometri
Tinggi Badan Berdiri : 160 cm
Tinggi Badan Duduk : 100 cm
Berat Badan : 45 Kg

2. Postur dan Anggota Gerak

Postur Anggota Gerak
v Normal v Normal
Kifosis Deformitas
Lordosis Kelemahan
Skoliosis Kelainan Gait

3. Fungsi Radiovaskuler
Denyut Nadi Istirahat : 84 x/menit
Suara Jantung : Normal

4. Fungsi Pernapasan
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
Suara Pernapasan : Normal
Saluran Napas : Normal

5. Indera dan Verbal (Berikan tanda cek () apabila ada kesesuaian)

a. Mata b. Telinga
v Normal v Normal
Buta Warna Tuli
Julig Obstruktif
Minus/Silindris

c. Wicara
v Normal
Gagap/Latah
Tuna Wicara

C. KESIMPULAN
Kesimpulan dari poin di atas dinyatakan

Sehat

Pemeriksa