ISPA

“PNEUMONIA”

Retno Asih Setyoningrum

Unit Kerja Koordinasi Respirologi
Ikatan Dokter Anak Indonesia
 Pneumonia Pembunuh Balita di Dunia
• WHO menyebut pneumonia: “The
Forgotten Killer” pada balita
• Jumlah kematian karena pneumonia pada
tahun 2015 adalah 944.000 dari 5,9 juta
kematian balita
• 99% kematian pneumonia anak di negara
berkembang
• Tujuan global 2025:
1. Angka kematian akibat pneumonia kurang
dari 3 per 1000 KH

2. Mengurangi insidensi pneumonia berat

sebesar 75% dibanding tahun 2010
 Penyebab Pneumonia

Others
(Fungi, Virus)
30%
S.Pneumonia
(Pneumococcus)
50%
Severe Pneumonia cases
H.Influenza tipe
B 20%

Streptococcus pneumoniae: penyebab

paling sering pneumonia bakterial pada
anak
1. UNICEF; WHO. Pneumonia: The Forgotten Killer of Children. 2006.
2. Pneumonia. Fact Sheet No. 331. Updated November 2014. WHO.
 Beban Masalah Pneumonia
• Penyebab kematian
tunggal pada anak
terbesar di seluruh dunia
• Setiap tahun, pneumonia
membunuh sekitar 1,8
juta anak di bawah 5
tahun
– 20% dari seluruh kematian
balita) di seluruh dunia
– Lebih tinggi dari kematian
akibat AIDS, malaria dan
campak digabungkan
• Terdapat sekitar 155 juta
kasus pneumonia di
seluruh dunia setiap
tahunnya
Permasalahan Pneumonia
di Indonesia
Anatomi sistem respiratorik
• Saluran respiratorik atas :
– Hidung
– Sinus
– Faring - laring
• Saluran respiratorik bawah :
– Bronkus
– Bronkiolus
– Alveolus
Saluran respiratorik atas dan bawah
berhubungan erat karena
merupakan 1 unit
 Spektrum ‘ISPA’

ATAS BAWAH
Common
Bronchitis
cold

Rhino-
Bronchiolitis
sinusitis

Tonsilo-
Pneumonia
pharyngitis

Croup = laryngo-tracheo-bronchitis
 Pneumonia
• Penyebab 15% kematian balita di dunia
• Diperkirakan sekitar 922.000 balita meninggal
pada tahun 2015 di seluruh dunia
• Populasi yang rentan terserang pneumonia
adalah anak usia <2 tahun dan usia lanjut >65
tahun

(WHO, 2015) (Kemenkes, 2017)

PENANGGULANGAN PNEUMONIA

• PENCEGAHAN (HINDARI/ATASI
FAKTOR RISIKO)

• DETEKSI DINI GEJALA PNEUMONIA

• TATA LAKSANA YANG TEPAT DAN

CEPAT
 FaktorRisiko
Faktor risiko
BBLR

Tidak ASI Malnutrisi

Immunisasi tdk Defisiensi vit A

lengkap

PNEUMONIA
Bayi, balita Cuaca dingin

Prevalens karier
‘Kumis pa joko’ patogen tinggi

Pajanan polusi
dalam & luar ruang
ETS, biomass fuel, vehicle &
industry pollution
 IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO
• Malnutrisi
• Defisiensi vitamin A, Zink
• Paparan Asap Rokok, polusi udara, polusi biomass
• Imunisasi tidak lengkap
• Tidak diberikan ASI eksklusif
• Prematuritas, Berat Lahir Rendah
• Lingkungan rumah yang padat dan kotor
• Komorbid yang menurunkan pertahanan sistem pernapasan
( Penyakit Jantung Bawaan, Kelainan neuromuskular, Penyakit
Defisiensi Imun)
 Pneumonia
Keradangan parenkim paru

parenkim: alveoli & jaringan interstitial

Infeksi, aspirasi, radiasi, ...

 Manifestasi klinis pneumonia
1. Manifestasi nonspesifik:
Demam, sakit kepala, iritabel, malaise, nafsu
makan menurun , keluhan sal. cerna, gelisah, dll.

2. Manifestasi umum ISPA bawah:

Batuk, takipne, ekpektorasi sputum, NCH, sesak
napas, merintih, air hunger, sulit minum, sianosis,
kejang, distensi abdomen, hepar mungkin teraba.
 Manifestasi klinis
Tanda pneumonia:
 Retraksi dinding dada, fremitus vokal
meningkat, pekak perkusi, suara napas
melemah, dan terdengar crackles/rales
(kadang mengi).

 Dpt dijumpai “anggukkan kepala”,

nyeri dada, friction rub, dan nyeri abdomen.
 Pneumonia, DIAGNOSIS
Kombinasi semua aspek
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Hipoksia – BGA, pulse oxymetry
• Pathologi – imaging
• Darah , tanda inflamasi
• Definite, tapi sulit, ditemukan kuman penyebab
 Tatalaksana Anak Batuk atau Kesukaran Bernapas

1. Menilai anak batuk atau kesulitan bernapas

2. Membuat klasifikasi dan menentukan tindakan yang sesuai
3. Menentukan pengobatan dan rujukan
4. Memberikan konseling pada ibu
5. Memberi pelayanan pemantauan obat
6. Penerapan (pelaksanaan, pencatatan dan pelaporan)
Menilai anak batuk atau kesulitan bernapas

Tanyakan keluhan utama:

1. Apakah anak menderita batuk atau sukar bernapas?
Jika ya..berapa lama
2. Berapa umur anak?

Tanyakan tanda BAHAYA

1. Apakah anak umur 2 -59 bulan TIDAK BISA minum atau
menetek?
2. Apakah bayi < 2 bulan KURANG BISA minum atau
menetek?
3. Apakah anak pernah mengalami mengi? Apakah
berulang?
4. Apakah anak demam? Berapa lama?
5. Apakah anak kejang?
Menilai anak batuk atau kesulitan bernapas

Lihat (Anak harus kondisi tenang):

1. Adakah napas cepat?
2. Apakah terlihat tarikan dinding dada bagian bawah
ke dalam (TDDK)?
3. Apakah terlihat kesadaran menurun
4. Adakah tanda gizi buruk?
Raba
Apakah teraba demam atau terlalu dingin?
DENGAR:
1. Apakah terdengar stridor?
2. Apakah terdengar wheezing?
Hitung Napas
Napas cepat
• < 2 bulan = > 60 x/mnt
• 2 bln–11 bln = > 50 x/mnt
• 1 – 5 tahun = > 40 x/mnt

Chest Indrawing
(subcostal retraction)
(tarikan dinding dada ke dalam)

26
Klasifikasi Umur 2-59 bulan
 • Beri pelega tenggorokan
dan pereda batuk yang
aman
• Tidak ada tarikan • Apabila batuk > 14 hari
dinding dada ke Hijau : rujuk
dalam BATUK • Apabila wheezing
BUKAN berulang rujuk
• Tidak ada napas PNEUMONIA • Nasihati kapan kembali
cepat segera
• Kunjungan ulang dalam
5 hari bila tidak ada
perbaikan
• Obati wheezing bila ada
 • Berikan Amoksisilin oral
dosis tinggi 2 kali per hari
untuk 3 hari*
• Beri pelega tenggorokan dan
Kuning: pereda batuk yang aman
PNEUMONIA • Apabila batuk > 14 hari rujuk
• Napas cepat • Apabila wheezing berulang
rujuk
• Nasihati kapan kembali
segera
• Kunjungan ulang dalam 3
hari
• Obati wheezing bila ada

Dosis tinggi amoksisilin oral yaitu 90 (80-100) mg/kgBB/hari

dibagi 2 dosis selama 3 hari.
Di Daerah endemis HIV diberikan 5 hari
 Tanda Bahaya Bayi < 2 bulan
• Napas cepat
• TDDK
• kurang mau minum
• demam
• kejang
• kesadaran menurun
• stridor
• tangan dan kaki teraba dingin
• Wheezing
• Tanda gizi buruk .
 Seorang bayi berumur <2 bulan
diklasifikasikan menderita pneumonia berat
bila dari pemeriksaan ditemukan :
• Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
yang kuat (TDDK kuat) ATAU
• Adanya napas cepat: 60 x/menit atau lebih
TINDA KAN
• Bayi yang mempunyai TDDK kuat serta napas cepat
harus dirujuk segera ke rumah sakit.
• Sebelum bayi meninggalkan Puskesmas, petugas
kesehatan dianjurkan memberi pengobatan pra
rujukan, (misal atasi demam, wheezing, kejang dan
sebagainya)
• tulislah surat rujukan ke rumah sakit dan anjurkan pada
ibu agar anaknya dibawa ke rumah sakit sesegera
mungkin.
• Berikan satu kali dosis antibiotik sebelum anak dirujuk
(bila memungkinkan).
• Anjurkan ibunya untuk tetap memberikan ASI .
• Penting untuk menjaga agar bayi tetap hangat.
 Pneumonia

• Pneumonia adalah diagnosis klinis

 masalah pada alveoli  difusi terganggu
 hipoksemia  distres pada pernapasan
 napas cepat dengan atau tanpa tarikan dada
 MANIFESTASI KLINIS
(bergantung pada usia)

 Batuk  Retraksi/tarikan dada

 Dyspnea  Grunting
 Demam  Tachypnea
 Nyeri Dada  Auskultasi: rales, ronchi
 Key Points of Pneumonia

Clinical Practice Guidelines on Pneumonia and Respiratory Tract Infections in Children

 Sensitivitas dan spesifisitas tanda klinis untuk
mendiagnosis pneumonia pada anak
Tanda klinis Sensitivitas(95%CI) Spesifisitas(95%CI)

Tachypnea 74(60-88) 67(56-77)

Tarikan dada 71(56-86) 59(49-68)
Tachyp.& Tarikan Dada 68(52-83) 69(58-79)
Tachyp.&rales di alveoli 46(29-62) 83(74-91)
Rales di Alveoli 46(29-62) 79(70-87)
Tachyp,tarikan dada&
Rales di alveolar 43(26-59) 84(71-88)
Tarikan dada&rales di
alveoli 42(25-58) 80(71-88)

(Palafox et al., Arch Dis Child 2000;82 :41-5)

Mengapa tidak menggunakan auskultasi?
Menggunakan auskultasi untuk memastikan pneumonia pada anak

Lokasi Penelitian Sensitivitas

1. Baltimore, Maryland 43%
2. New Haven, Connecticut 33%
3. Nairobi, Kenya 66%
4. Boston, Massachusetts 57%

Catatan: dibandingkan dengan pneumonia yang dikonfirmasi oleh

chest x-ray.
 Tantangan menggunakan diagnosis klinis

• Hati-hati dengan kondisi/penyakit lain yang muncul

dengan batuk, napas cepat dengan atau tanpa
tarikan dada:
– Asma
– Gagal Jantung
– Penyakit pernapasan lain: efusi pleura, edema
paru,
– dll
Mengapa WHO merekomendasikan diagnosis klinis?

 Durasi kesakitan (pneumonia) sebelum kematian umumnya

pendek, maka perlu pengenalan awal tanda-tanda pneumonia
adalah sangat penting untuk mencegah kematian.

 Kematian anak-anak dengan pneumonia sering lebih cepat jika

terlambat atau tidak diobati sama sekali.

“ Napas cepat yang dimaksud WHO dapat mendeteksi 80% anak-

anak dengan pneumonia yang memerlukan pengobatan
antibiotik, dan hal tersebut terbukti mengurangi mortalitas.”

- Sazawal S., Black R.E. Meta analysis of Intervention Trials on Case Management of Pneumonia in
community settings; Lancet, 1992
 Haruskah melakukan
pemeriksaan chest X ray untuk
mendiagnosis pneumonia ?
82% pasien pneumonia yang masuk kategori tidak berat
menunjukkan hasil yang normal pada chest X-Ray

Hazir T, et al. BMJ 2006:1-4.

 Lancet 1998

Antibiotic use was higher in the radiograph group (60·8% vs 52·2%,

p=0·05).
 Chest radiograph did not affect clinical
outcome in outpatient children with acute LRI
 REKOMENDASI CHEST X-RAY FOR THE
DIAGNOSIS OF PNEUMONIA

 Tidak dilakukan secara rutin pada kasus ringan

infeksi saluran pernapasan bawah tanpa komplikasi
 Gambaran yang ditemukan tidak menggambarkan
etiologi dari penyakit
 Tindak lanjut CXR hanya dapat dilakukan setelah
adanya kolaps pada lobus, dengan munculnya
gejala selain pneumonia atau gejala yang tidak
membaik setelah pengobatan yang adekuat.
BTS Guidelines.Thorax 2002;57:suppl.i1-24.
Lakhanpaul M, Atkinson M, Stephenson T. Community Acquired
Pneumonia in Children: A clinical update.
 CXR: cukupkah dengan foto AP ?

• Foto Lateral CXR tidak dilakukan secara rutin pada

pasien dengan pneumonia
• Foto AP pada penumonia
– Sensitivitas 85%
– Spesifisitas: 98%
Haruskan melakukan Tes Laboratorium
untuk mendiagnosis pneumonia ?
Baik thrombocytopenia maupun thrombocytosis secara signifikan
meningkat pada non survivors (P < 0.006) sedangkan untuk jumlah
leukosit tidak ada perbedaan signifikan
Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis (2015) 64, 617-623
 Pemeriksaan Darah Lengkap
• Penilaian pasien pneumonia pada saat datang;
jumlah platelet dapat dipertimbangkan
sebagai indikator bermakna terhadap derajat
keparahan penyakit (severity) dan keluaran
(outcome) pada evaluasi nilai hemogram
(CBC) daripada jumlah leukosit yang biasa
digunakan.
Nilai Serum CRP ketika pasien datang meningkat secara signifikan
pada P+ daripada P- group, sedangkan nilai prokalsitonin tidak
signifikan
Nouvenne et al. BMC (2016) 16:16
Tatalaksana Pneumonia
 Pemberian Antibiotika
Peroral
• Amoksisilin: 80-100mg/kg BB/hari dibagi 2 dosis
• Eritromisin: 40–60mg/Kg BB/hari dibagi 3-4 dosis
• Antibiotik peroral diberikan selama 3-5 hari
KATAGORI UMUR/BERAT AMOKSISILIN AMOKSISILIN ERITROMISIN
PNEUMONIA BADAN tablet sirup sirup 125 mg
(250mg) 125mg dalam 5 dalam
ml 5ml (sendok
(sendok takar) takar)
Dengan napas 2 – 12 bulan (4 - 2 x 1 tablet/hr 2 x 10 ml 3 x 5 ml
cepat <10 kg)

12 bulan – 5 2 x 2 tablet/hr 2 x 20 ml 3 x 10 ml
tahun (10–19 kg)
 Antibiotik intravena
• Anak-anak berumur 2 - 59 bulan dengan pneumonia berat
harus ditangani antibiotik parenteral lini pertama:
– Ampisilin/penisilin: 50 mg/kg BB diberikan 1 kali suntikan DAN

– Gentamisin: 7,5 mg/kg BB diberikan 1 kali suntikan

• Pada bayi berumur <2 bulan pemberian antibiotik oral

merupakan tindakan pra-rujukan jika bayi masih bisa minum,
namun Jika bayi tidak bisa minum maka berikan secara
parenteral
 RAWAT JALAN
• Edukasi pemberian asupan cairan yang cukup, perhitungkan juga jika
ada demam, small frequent feeding jika ada muntah
• ANTIBIOTIK :
- Berikan dosis pertama di fasyankes
- Oral :
a. High HIV infection rate: amoksisilin 40-50 mg/kg (80-100m/kg/hari)
per kali; 2x/hari (5hari)
b. Low HIV infection rate: amoksisilin 40-50 mg/kg
per kali; 2x/hari (3hari)
• Hindari pemberian obat yang tidak diperlukan seperti golongan
atropin, obat yang mengandung alkohol, ataupun kodein
• Alergi amoksisilin:
– Eritromisin 40-60mg/ kg/hari terbagi 3-4 dosis
 ANTIBIOTIK (NON HIV )
- Ampisilin 50 mg/kg atau benzilpenicillin 50.000 U/kg IM atau
IV/6 jam (min 5 hari)
- Dan Gentamisin 7.5 mg/kg IM atau IV sekali sehari (min 5 hari)

- Jika dalam 48 jam tidak membaik  gentamisin + kloksasilin (50

mg/kg IM/IV tiap 6 jam

- AB Lini kedua : Seftriakson (80 mg/kg IM /IV sekali sehari)

- Bila dibawah 2 bulan

Ampisilin 100 mg/kg IV/12 jam (min 5 hari)
Dan Gentamisin 5 mg/kg IM atau IV dua kali sehari (min 5 hari)
PENYEBAB KEMATIAN PADA
PNEUMONIA
• HIPOKSIA
- SIANOSIS SENTRAL
- SATURASI OKSIGEN
< 90 %
- SESAK NAPAS
BERAT (MERINTIH,
TARIKAN DINDING
DADA YANG DALAM)
 PEMERIKSAAN
• Lakukan pemeriksaan • Lakukan Foto Toraks
saturasi oksigen pada jika memungkinkan
semua pasien yang
dicurigai pneumonia
 SUMBER OKSIGEN

•Tabung silinder
•Oksigen konsentrator
•Oksigen sentral
 Pemberian Oksigen
Indikasi pemberian Oksigen
• Sianosis sentral
• Penurunan kesadaran, tidak responsif, atau responsif hanya pada
rangsang nyeri
• Kepala terangguk-angguk atau mengerang
• Konjungtiva sangat pucat (anemia berat) dengan tarikan dinding
dada bawah kedalam atau frekuensi napas cepat
• Koma akut atau kejang lebih dari15 menit
• Tidak bisa makan atau minum
• Tarikan dinding dada ke dalam
• Jika tersedia pulse oksimetri, saturasi oksigen <90%
 Pemberian Oksigen
• Oksigen diberikan bila terdapat hipoksemia (saturasi oksigen <
90%)
• Gunakan nasal prong bayi muda; jika tidak tersedia dapat
menggunakan kateter nasal atau nasofaringeal
• Gunakan pulse oximetry sebagai panduan untuk terapi oksigen
(untuk menjaga saturasi oksigen >90%)
– Jika pulse oximetry tidak tersedia, lanjutkan pemberian oksigen sampai
tanda hipoksia (seperti tidak dapat menyusu atau napas ≥70 kali/menit)
tidak ditemukan lagi.
• Hentikan oksigen jika saturasi tetap stabil >90% (minimal dalam
15 menit pada udara ruangan)
 Pemberian Oksigen

• Laju aliran maksimum melalui kanul nasal adalah:

– 0/5 liter/menit pada bayi muda (0-2 bulan)
– 1 liter/menit pada bayi (2-12 bulan)
– 2 liter/menit pada anak Balita (12–59 bulan)
– Pemberian melalui nasal sampai 4 liter/menit
• Sumber oksigen dapat berupa tabung oksigen, oksigen sentral,
dan konsentrator oksigen
• Konsentrator oksigen (memerlukan aliran listrik, lebih kecil, lebih
ringan dan lebih murah dibandingkan dengan oksigen tabung)
namun butuh waktu 10 menit untuk menghasilkan konsentrasi
oksigen yang diperlukan (90-95%).
 Pengobatan suportif
1. Atasi demam
– Jika demam < 38.5 oC beri cairan lebih banyak
– Jika demam ≥ 38.5 oC beri paracetamol 10 mg/kgbb
 Pengobatan suportif
2. Wheezing
– Pertama/tidak menghilang dengan bronkodilator
 pneumonia
– Berulang/menghilang dengan bronkodilator  asma
- Berikan bronkodilator kerja cepat (salbutamol) melalui
nebulisasi atau pMDI + spacer
- Bila tidak tersedia, beri suntikan Epinefrin (Adrenalin)
subkutan dosis 0,01 ml/kg larutan 1:1000 (dosis
maksimum: 0,3 ml
- Salbutamol peroral (0.1 mg/kgBB)
- Berat badan ≤ 10 kg : 1 mg (1/2 tablet 2 mg)
Berat badan >10-20 kg : 2 mg (1 tablet 2 mg)
 Pengobatan suportif
3. Cegah Hipoglikemia
 Pengobatan suportif
4. Bila terdapat sekret kental pada rongga hidung atau
tenggorokan yang tidak dapat dikeluarkan oleh anak,
hilangkan dengan alat penghisap secara perlahan

5. Pastikan anak memperoleh terapi cairan rumatan

sesuai umur, tetapi hati-hati terhadap kelebihan
cairan/overhidrasi
– Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral
– Jika anak tidak bisa minum, pasang pipa
nasogastrik/orogastrik
 Pengobatan suportif
6. Pemberian makanan

– Usia < 6 bulan: ASI

– Usia ≥ 6 bulan: berilah makanan dengan nilai gizi dan

kalori yang tinggi. Dengan melihat umurnya, berilah
campuran tepung dengan kacang-
kacangan/daging/ikan/telur dan Susu
 Pengobatan suportif
7. Mengatasi batuk
 PEMANTAUAN DAN PENYAPIHAN
TERAPI OKSIGEN

• Setiap 3 jam perawat • Setiap hari oksigen dititrasi

menilai apakah:
- Kondisi anak stabil
- Nasal prong terletak pada
tempatnya
- Tidak ada plak mukus
- Koneksi ke sumber
oksigen tetap terjaga
(flow rate)
- Saturasi oksigen baik
secara bertahap
• Dapat dihentikan jika:
- Klinis membaik
- Saturasi oksigen >90 % pada
udara ruang
• Pastikan saturasi > 90% (dalam
15 menit saat penghentian) ;
pantau 30 menit berikutnya ;
selanjutnya tiap 3 jam pada hari
pertama
• Jika stabil oksigen dapat
dihentikan
 KOMPLIKASI

Jika dalam 48 – 72 jam klinis tidak

membaik/bahkan memburuk pikirkan
komplikasi :
Lakukan pemeriksaan foto toraks
• Pneumatocele
• Parapneumonic effusion (termasuk
empiema)
• Pneumotoraks / Pneumomediastinum
• Abses Paru
• Sepsis (Septic shock, penyebaran infeksi ke
organ lain seperti meningitis, peritonitis dll)
 KAPAN PASIEN DAPAT PULANG

• Sesak berkurang atau menghilang

• Tidak ada hipoksemia (saturasi oksigen > 90%)
• Asupan makan baik
• Dapat minum obat secara oral atau telah
menyelesaikan pemberian obat antibiotik parenteral
• Orangtua mengerti gejala dan tanda pneumonia,
faktor risiko dan kapan harus datang kontrol
 PEMANTAUAN

• Edukasi untuk datang kontrol dalam 3 hari atau lebih

cepat jika kondisi anak memburuk
• Jika saat datang kontrol gejala klinis belum membaik
(demam, napas cepat/sesak, kesulitan makan)
sebaiknya pasien dirawat untuk evaluasi lebih lanjut
• Jika didapatkan tanda-tanda pneumonia berat 
tata laksana seperti pneumonia berat
 Pencegahan Pneumonia
• Jauhkan Balita dari pasien batuk.
• Lakukan imunisasi lengkap di Posyandu/Puskesmas.
• Berikan ASI eksklusif pada bayi sejak lahir sampai usia 6
bulan
• Pemberian makanan cukup gizi dan seimbang
• Jauhkan Balita dari asap (rokok, asap dapur, asap
kendaraan), debu, serta bahanlain yang mengganggu
pernapasan.
• Menjaga kebersihan rumah dan lingkungan
• Ventilasi rumah cukup.
• Rajin mencuci tangan dengan sabun atau antiseptik lain
 PENCEGAHAN
• IMUNISASI

DPT- HIB
Pneumokok (PCV)
Campak
MR
Influenza
P
E
N
C
E
G
A
H
A
N WHO GAPP 2009