REGISTER PERBAIKAN INSTALASI

(LISTRIK, AIR, GAS, AC/FAN DAN VENTILASI DLL )

UPTD PUSKESMAS KAWEDANAN
BULAN : ................................
PARAF
NO TANGGAL JENIS INSTALASI URAIAN PERBAIKAN INSTALASI PJ
RUANGAN
 Mengetahui : Kawedanan, ...................................................
Kepala UPTD Puskesmas Kawedanan Pelaksana Perbaikan

dr. ROCHMAD SANTOSO

NIP. 19750719 200312 1 003
 LAPORAN KERUSAKAN DAN USULAN PERBAIKAN INSTALASI
(LISTRIK, AIR, GAS, AC/FAN DAN VENTILASI )
UPTD PUSKESMAS KAWEDANAN
BULAN :
NO NAMA GEDUNG/ RUANGAN LAPORAN DAN USULAN PERBAIKAN INSTALASI

1 GEDUNG RAWAT JALAN

1 R.TUNGGU
2 R.PEMERIKSAAN UMUM
3 R. PEMERIKSAAN LANSIA

4 R.PROMKES
5 R.LABORATORIUM
6 R.PENDAFTARAN PASIEN&RM
7 R.FARMASI
8 R.PEMERIKSAAN IBU&KB
9 R.KESEHATAN GIGI&MULUT
10 R.IMUNISASI
11 KM/WC PASIEN
12 R.KEPALA PUSKESMAS
13 R.KASUB BAG TU
14 R.ADMINISTRASI
15 R.RAPAT
16 G.OBAT

17 G.UMUM
18 MUSHOLA
19 KM/WC PETUGAS
2 GEDUNG RAWAT INAP

1 UGD
2 RUANG JAGA PETUGAS
3 R.RANAP ANAK
4 R.RANAP LAKI - LAKI
5 R.RANAP KHUSUS
6 KM/WC PETUGAS
7 KM/WC PASIEN
3 RUANG PPI
4 R. PASCA PERSALINAN&R.NIFAS

5 PONED
Mengetahui : Kawedanan , ......................., ........
Kepala UPTD Puskesmas Kawedanan Petugas Pelapor

dr. ROCHMAD SANTOSO ARIK MUGI LESTARI

NIP. 19750719 200312 1 003 NIP. 19800305 200604 2 021
 FORMULIR PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KAWEDANAN

TANGGAL PEMANTAUAN : .................................

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE

I UMUM/ PERKANTORAN
1 Lingkungan luar/halaman 5 X Bersih 2.5 12.5
Tertata Rapi 2.5 0
X Tidak Ada Genangan air/ becek 2.5 12.5
X Kebisingan max 70 db 2.5 12.5

2 Ruangan /Bangunan 5 X Bangunan kuat, terpelihara, bersih 1.5 7.5

X Lantai Kuat, Kedap Air, Rata dan tidak licin 1.5 7.5
X Dinding rata bersih dan berwarna terang 1.5 7.5
X Permukaan dinding yang terkena air kedap air 1.5 7.5
X Langit langit kuat, bersih, berwarna terang dan tinggi minimal 3 m dari lantai 2 10
X Luas lubang ventilasi ( jendela+pinti+roster) minimal 1/6 luas lantai 2 10

3 Penyediaan Air Bersih 10 X Tersedia air bersih untuk karyawan dengan kapasitas 60 liter/orang/hari 4 40
X Kualitas air bersih memenuhi kualitas fisik 4 40
X Distribusi air dengan sistem perpipaan 2 20

4 Penyehata Udara Ruang 20 X Suhu 18 - 26 C (ruang ber AC) dan terasa nyaman tanpa AC 4 80
X Kelembaban 65 % - 95 % (ruang AC) kelembaban 70 % tanpa AC 4 80
Kadar debu total < 10 mg/m3 atau sapjari pada beberapa permukaan tdk berdebu 2 0

5 Pengelolaan Limbah 20 X Pengelolaan Sampah dikumpulkan pada tempat yang tersedia 5 100
X Limbah cair dikelola dengan SPAL / tidak menimbulkan genangan 5 100

6 Pencahayaan 10 X Intensitas cahaya ditempat kerja 300 lux / mudah membaca dng jarak baca normal 10 100
7 Tingkat kebisingan 8 X Tingkat kebisingan 85 db 10 80
8 Getaran 8 X Getaran tidak mengganggu kenyamanan karyawan 10 80
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE

9 Pengendalian Vektor Penyakit 5 X Indeks lalat dalam (30 menit maksimal 8 ekor (fly gril 100 X 100) 2 10
X Indeks kecoa dalam pengukuran 24 jam maksimal 2 ekor 2 0
Indeks aaedes aegepty parimeter area( house indeks) = 0 2 0
Indeks aedes aegepty buffer area( house indeks) = 0,01 2 0
Seluruh ruangan bebas tikus 2 0

10 Instalasi 4 X Instalasi listrik pemadam kebakaran, air bersih, air kotor, limbah, air hujan dapat 5 20
menjamin keamanan
x Bangunan yang mempunyai tinggi > 10 meter atau lebih tinggi dari bangunan sekitar 5 20
dilengkapi penangkal petir

11 Jamban dan Kamar mandi 5 X Jamban dan kamar mandi bersih dan tidak berbau 2.5 12.5
Jamban dan kamar mandi terpisah pria dan wanita 2.5 0
X Lantai Kamar mandi kedap air dan tidak licin 2.5 12.5
X tersedia air yang mencukupi untuk kamar mandi, jamban dan wastafel 2.5 12.5
II RUANG PELAYANAN/PERAWATAN
12 Lingkungan luar/halaman 5 X Bersih 2.5 12.5
X Tertata Rapi 2.5 12.5
X Tidak Ada Genangan air/ becek 2.5 12.5
X Kebisingan max 70 db 2.5 12.5

13 Ruangan /Bangunan 5 X Bangunan kuat, terpelihara, bersih 1.5 7.5

X Lantai Kuat, Kedap Air, Rata dan tidak licin 1.5 7.5
X Dinding rata bersih dan berwarna terang 1.5 7.5
X Permukaan dinding yang terkena air kedap air 1.5 7.5
X Langit langit kuat, bersih, berwarna terang dan tinggi minimal 3 m dari lantai 2 10
X Luas lubang ventilasi ( jendela+pinti+roster) minimal 1/6 luas lantai 2 10
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE

14 Penyediaan Air Bersih 10 X Tersedia air bersih untuk karyawan dengan kapasitas 60 liter/orang/hari 4 40
X Kualitas air bersih memenuhi kualitas fisik 4 40
X Distribusi air dengan sistem perpipaan 2 20
15 Penyehata Udara Ruang 20 X Suhu 18 - 26 C (ruang ber AC) dan terasa nyaman tanpa AC 4 80
X Kelembaban 65 % - 95 % (ruang AC) kelembaban 70 % tanpa AC 4 80
Kadar debu total < 10 mg/m3 atau sapjari pada beberapa permukaan tdk berdebu 2 0

16 Pengelolaan Limbah 20 X Pengelolaan Sampah dikumpulkan pada tempat yang tersedia 4 80

X Limbah cair dikelola dengan spal / tidak menimbulkan genangan 3 60
X Dilakukan pengelolaan terhadap limbah gas 3 60

17 Pencahayaan 10 X Intensitas cahaya ditempat kerja 300 lux / mudah membaca dng jarak baca normal 10 100
18 Tingkat kebisingan 8 X Tingkat kebisingan 85 db 10 80
19 Getaran 8 X Getaran tidak mengganggu kenyamanan karyawan 10 80

20 Pengendalian Vektor Penyakit 5 X Indeks lalat dalam (30 menit maksimal 8 ekor (fly gril 100 X 100) 2 10
X Indeks kecoa dalam pengukuran 24 jam maksimal 2 ekor 2 10
X Indeks aaedes aegepty parimeter area( house indeks) = 0 2 10
X Indeks aedes aegepty buffer area( house indeks) = 0,01 2 10
X Seluruh ruangan bebas tikus 2 10

21 Alat Pemadam Kebakaran 5 Tersedia dalam jumlah cukup 2.5 0

X Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau 2.5 12.5
X Dilengkapi dengan petunjuk penggunaan 2.5 12.5
X Diperiksa masa kadaluwarsa APAR 2.5 12.5

21 Instalasi 4 X Instalasi listrik pemadam kebakaran, air bersih, air kotor, limbah, air hujan AMAN 5 20
x Bangunan yang mempunyai tinggi > 10 meter atau lebih tinggi dari bangunan sekitar 5 20
dilengkapi penangkal petir
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE

22 Jamban dan Kamar mandi 5 X Jamban dan kamar mandi bersih dan tidak berbau 2 10
Jamban dan kamar mandi terpisah pria dan wanita 2 0
X Lantai Kamar mandi kedap air dan tidak licin 2 10
X tersedia air yang mencukupi untuk kamar mandi, jamban dan wastafel 2 10
Pengolahan tinja terintegrasi dng IPAL 2 0

TOTAL BOBOT 205 1872.5

keterangan : KESIMPULAN :
0 s/d 1608 Tidak memenuhi syarat
> 1.608 Memenuhi syarat

Mengetahui : Magetan , ...........................................

Kepala UPTD Puskesmas Kawedanan Petugas Pemeriksa

dr. ROCHMAD SANTOSO ARIK MUGI ESTARI

NIP. 19750719 200312 1 003 19800305 200604 2 021
 FORM PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, DAN GAS
UPTD PUSKESMAS KAWEDANAN
BULAN : ..............................
JENIS INSTALASI

VENTILASI
AC/FAN
LISTRIK
NO NAMA GEDUNG/ RUANGAN PENJELASAN INSTALASI BERMASALAH

LAIN 2
GAS
AIR
1 GEDUNG RAWAT JALAN
1 R.TUNGGU
2 R.PEMERIKSAAN UMUM
3 R. PEMERIKSAAN LANSIA
4 R.PROMKES
5 R.LABORATORIUM
6 R.PENDAFTARAN PASIEN&RM

7 R.FARMASI
8 R.PEMERIKSAAN IBU&KB
9 R.KESEHATAN GIGI&MULUT
10 R.IMUNISASI
11 KM/WC PASIEN
12 R.KEPALA PUSKESMAS
13 R.KASUB BAG TU
14 R.ADMINISTRASI
15 R.RAPAT
16 G.OBAT
17 G.UMUM
18 MUSHOLA
19 KM/WC PETUGAS
2 GEDUNG RAWAT INAP
1 UGD
2 RUANG JAGA PETUGAS
3 R.RANAP ANAK
4 R.RANAP LAKI - LAKI

5 R.RANAP KHUSUS
6 KM/WC PETUGAS
7 KM/WC PASIEN
3 RUANG PPI
4 R. PASCA PERSALINAN&R.NIFAS
5 PONED

Kawedanan , .......................
Kepala UPTD Puskesmas Kawedanan Petugas Pemeriksa

dr. ROCHMAD SANTOSO ARIK MUGI LESTARI

NIP. 19750719 200312 1 003 NIP. 19800305 200604 2 021
 JADWAL PEMERIKSAAN LINGKUNGAN FISIK DAN PEMANTAUAN INSTALASI (LISTRIK, AIR, VENT
UPTD PUSKESMAS KAWEDANAN TAHUN 2019

TANGGAL PELAKSANAAN PEMANTAUAN PADA

NO NAMA GEDUNG/ RUANGAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN
1 RUANGAN TUNGGU PASIEN 5-Jan 6 Peb 5-Mar 5-Apr 6-May 8-Jun
2 R. KESEHATAN IBU & KB 5-Jan 6 Peb 5-Mar 5-Apr 6-May 8-Jun
3 RUANGAN IMUNISASI 5-Jan 6 Peb 5-Mar 5-Apr 6-May 8-Jun
4 RUANGAN FARMASI 5-Jan 6 Peb 5-Mar 5-Apr 6-May 8-Jun
5 R. PEMERIKSAAN UMUM 5-Jan 6 Peb 5-Mar 5-Apr 6-May 8-Jun
6 R. PEMERIKSAAN LANSIA 5-Jan 6 Peb 5-Mar 5-Apr 6-May 8-Jun
7 R.KESEHATAN GIGI & MULUT 5-Jan 6 Peb 5-Mar 5-Apr 6-May 8-Jun
8 RUANGAN KONSELING 5-Jan 6 Peb 5-Mar 5-Apr 6-May 8-Jun
9 LABORATORIUM 5-Jan 6 Peb 5-Mar 5-Apr 6-May 8-Jun
10 UGD 5-Jan 6 Peb 5-Mar 5-Apr 6-May 8-Jun
11 R. INAP 5-Jan 6 Peb 5-Mar 5-Apr 6-May 8-Jun
12 R. PONED 5-Jan 6 Peb 5-Mar 5-Apr 6-May 8-Jun

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawedanan

dr. ROCHMAD SANTOSO

NIP. 19750719 200312 1 003
 MANTAUAN INSTALASI (LISTRIK, AIR, VENTILASI, FAN/AC, GAS)
AS KAWEDANAN TAHUN 2019

NGGAL PELAKSANAAN PEMANTAUAN PADA BULAN

JUL AGUST SEP OKT NOP DES
5-Jul 5 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 5 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 5 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 5 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 5 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 5 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 5 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 5 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 5 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 5 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 5 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 5 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec

Kawedanan , 2 Januari 2019

Petugas Pemantau

ARIK MUGI LESTARI

NIP. 19800305 200604 2 021
 JADWAL PEMERIKSAAN LINGKUNGAN FISIK DAN PEMANTAUAN INSTALASI (LISTRIK, AIR, VENT
UPTD PUSKESMAS KAWEDANAN TAHUN 2018

TANGGAL PELAKSANAAN PEMANTAUAN PADA

NO NAMA GEDUNG/ RUANGAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN
1 RUANGAN TUNGGU PASIEN 5-Jan 5 Peb 5-Mar 5-Apr 5-May 5-Jun
2 R. KESEHATAN IBU & KB 5-Jan 5 Peb 5-Mar 5-Apr 5-May 5-Jun
3 RUANGAN IMUNISASI 5-Jan 5 Peb 5-Mar 5-Apr 5-May 5-Jun
4 RUANGAN FARMASI 5-Jan 5 Peb 5-Mar 5-Apr 5-May 5-Jun
5 R. PEMERIKSAAN UMUM 5-Jan 5 Peb 5-Mar 5-Apr 5-May 5-Jun
6 R. PEMERIKSAAN LANSIA 5-Jan 5 Peb 5-Mar 5-Apr 5-May 5-Jun
7 R.KESEHATAN GIGI & MULUT 5-Jan 5 Peb 5-Mar 5-Apr 5-May 5-Jun
8 RUANGAN KONSELING 5-Jan 5 Peb 5-Mar 5-Apr 5-May 5-Jun
9 LABORATORIUM 5-Jan 5 Peb 5-Mar 5-Apr 5-May 5-Jun
10 UGD 5-Jan 5 Peb 5-Mar 5-Apr 5-May 5-Jun
11 R. INAP 5-Jan 5 Peb 5-Mar 5-Apr 5-May 5-Jun
12 R. PONED 5-Jan 5 Peb 5-Mar 5-Apr 5-May 5-Jun

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kawedanan

dr. ROCHMAD SANTOSO

NIP. 19750719 200312 1 003
 MANTAUAN INSTALASI (LISTRIK, AIR, VENTILASI, FAN/AC, GAS)
AS KAWEDANAN TAHUN 2018

NGGAL PELAKSANAAN PEMANTAUAN PADA BULAN

JUL AGUST SEP OKT NOP DES
5-Jul 6 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 6 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 6 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 6 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 6 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 6 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 6 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 6 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 6 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 6 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 6 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec
5-Jul 6 Ags 5-Sep 5-Oct 5-Nov 5-Dec

Kawedanan , 3 Januari 2018

Petugas Pemantau

ARIK MUGI LESTARI

NIP. 19800305 200604 2 021