Form Pernyataan Kesanggupan Membayar UKT apabila tidak ditetapkan sebagai penerima KIP-Kuliah (khusus

untuk calon mahasiswa pelamar KIP-Kuliah)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL

(UKT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini, pelamar Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-K) yang
telah dinyatakan lulus seleksi sebagai calon mahasiswa Program Sarjana/ Sarjana Terapan*)
Universitas Hasanuddin Tahun Akademik 2024/2025:

Nama : .MUHAMMAD RASYABANI

RILANDI...........................................
Tempat & Tanggal lahir : .BEKASI, 8 OKTOBER
2006............................................................
Nomor HP : .0812 – 9874 - 1098.....................................................................
Alamat : .PONDOK UNGU PERMAI BLOK HH7 N7, BEKASI UTARA,
JAWA BARAT....

Jalur Penerimaan : SNBP 2024

No. Pendaftaran SNBP : 424542055...............................................
Program Studi : JURUSAN
MESIN..........................................................................
Fakultas :
TEKNIK.............................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sanggup membayar UKT sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, apabila Saya dinyatakan tidak memenuhi persayaratan sebagai
penerima Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-K) Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar bersama orang tua/wali, tanpa paksaan dari
pihak manapun, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses
sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

………4….., .…APRIL…… 2024

Mengetahui dan menyetujui, Yang Menyatakan,

Orang tua/wali,

Tandatangan & Materai 10.000

…HAERIL MUCHTAR, ST……. MUHAMMAD RASYABANI

RILANDI
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Catatan:
*) = coret yang tidak sesuai