DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS MELATI

KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No.18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

Kuala Kapuas,..................Tahun.............

Nomor :
Hal : Hasil Penyelidikan Epidemiologis DBD
Lampiran : Formulir PE

Kepada
Yth/ kepala dinas kesehatan kabupaten kapuas
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil Penyelidikan Epidemiologi kami di lokasi
penderita dan bangunan di sekitar tempat tinggal penderita DBD :
Nama Penderita :
Umur :
Nama KK :
Alamat :
RT : RW : Kel/Desa :
Dapat disimpulakan bahwa terdapat / tidak terdapat tanda-tanda penularan Demam Berdarah di wilayah
tersebut.
Oleh karena itu di wilayah RT/RW ......... Kel/Desa.................. perlu dilakukan :
Penyuluhan kepada masyarakat
Pergerakan masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN 3 M PLUS)
Larvasidasi
Pengasapan (Fooging), rencana akan kami lakukan tanggal
..............................................................................
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon bapak/ibu dapat berperan serta dan membantu kelancaran
pelaksanaan kegiatan tersebut.
Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
KEPALA UPT PUSKESMAS MELATI

dr. H.Ahmad Haspiani, M. Mkes

NIP. 19671217 200604 1 007
Beritanda (V) untuk kegiatan
Yang akan dilakukan

Tembusan Kepada Yth.

Camat..............................
Lurah/Kades...................
Ketua RT/RW.................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MELATI
KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No.18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

Kuala Kapuas, 17 September 2019

Nomor : / SEK-1/000/PKM.M/IX/2019 KepadaYth.

Lampiran : 2 (dua) lembar KepalaDinasKesehatan
Perihal : PembuatanRuangOksigen Kabupaten Kapuas
PuskesmasMelati di -
Kuala Kapuas

Menindaklanjuti Surat dariKepalaDinasKesehatanKabupatenNomor : 697/P2P-1/IX/2019 Tanggal

16 September 2019 PerihalInstruksiPembuatanRuangOksigenPuskesmasmakadenganini kami
sampaikanbahwaKepalaPuskesmasMelatidenganPenanggungJawab (PJ) Program
PuskesmassetelahApelSeninpagitanggal 16 September 2019 dengankeputusansebagaiberikut:

1. RuangImunisasidifungsikanjugasebagaiRuangOksigendanRuangBebas Asapberhubungada
AC nya.

2. RuangTindakandifungsikanjugasebagaiRuangTerapiOksigen , (FotoTerlampir).

DemikianlaporanKepalaPuskesmasperihaltindaklanjut Surat KepalaDinasKesehatanKabupaten

Kapuas tentangInstruksiPembuatanRuangOksigenPuskesmastersebut. Atasperhatiannya kami
ucapkanterimakasih.

Kepala UPT PuskesmasMelati

dr. H.GEDE KARMAWAN, M.M

NIP.19750527 200501 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MELATI
KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No.18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

Kuala Kapuas, 26 September 2019

Nomor : / SEK-2/050/PKM.M/IX/2019 KepadaYth.

Lampiran : 1 (satu) lembar KepalaDinasKesehatan
Perihal : LaporanPenyediaanRuangMenyusui (Laktasi)Kabupaten Kapuas
PuskesmasMelati di -
Kuala Kapuas

Menindaklanjuti Surat dariKepalaDinasKesehatanKabupatenKapuas Nomor :2905 /SEK-

2/050/09.2019 Tanggal25 September 2019 PerihalPenyediaanRuangMenyusui di
PelayananPublikmakadenganini kami sampaikanbahwa :

Di PuskesmasMelatitelahtersediaRuangMenyusui (Laktasi ) , Fototerlampir.

DemikianlaporanKepalaPuskesmasperihaltindaklanjut Surat KepalaDinasKesehatanKabupaten

Kapuas tentangPenyediaanRuangMenyusui di PelayananPubliktersebut. Atasperhatiannya kami
ucapkanterimakasih.

Kepala UPT PuskesmasMelati

dr. H.GEDE KARMAWAN, M.M

NIP.19750527 200501 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MELATI
KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No.18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. H.AhmadHaspiani, M.Mkes
NIP : 19671217 200604 1 007
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT.PuskesmasMelati

menyatakan bahwa Puskesmas Melati membutuhkan tambahan tenaga Analis di Laboratorium

Puskesmas Melati, maka dengan ini memberikan “Rekomendasi” kepada:
Nama : Ainun Ni’mah
Tempat/Tanggal Lahir : Sampit, 13 Januari 1995
Pendidikan Terakhir : D III Analis Kesehatan
Alamat : Jl. Barito Gg.14 B No.74 Kelurahan Selat Hulu Kecamatan Selat
Kabupaten Kapuas

Seiring dengan peningkatan jumlah pasien yang harus dilayani maka dari itu dimohon agar dapat
diangkat menjadi tenaga kontrak di Puskesmas Melati untuk memenuhi kebutuhan tenaga Analis
Kesehatan di Puskesmas Melati.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 16 November 2017

Kepala UPT Puskesmas Melati

dr. H.Ahmad Haspiani, M. Mkes

Penata / III c
NIP. 19671217 200604 1 007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MELATI
KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No.18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

Kuala Kapuas, 27 September 2019

Nomor : /SEK-1/000/PKM.M/IX/2019 KepadaYth.

Lampiran :- TIM PTP Puskesmas Melati
Perihal : Undangan Rapat di -
Kuala Kapuas

Bersama ini diharapkan kehadiran Bapak/Ibu, Saudara (i) untuk dapat mengikuti
Rapat Tim PerencanaanTingkat Puskesmas (PTP) yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Sabtu / 28 September 2019

Waktu : Pukul 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Ruang Kepala UPT Puskesmas Melati
Agenda Rapat :

1. Identifikasi masalah pelaksanaan program (Dalam dan Luar Gedung)

2. Perencanaan dan Pengadaan Barang dan Jasa untuk Bulan Oktober 2019
3. Perencanaan Kegiatan HKN Tahun 2019
4. Evaluasi penyerapan dana kegiatan Puskesmas sesuai DPA 2019.

Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Melati

dr. H.GEDE KARMAWAN, MM

NIP. 19750527 200501 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MELATI
KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No.18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

Kuala Kapuas, Oktober 2019

Nomor : / SEK-3/ /PKM.M/X/2019 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pemusnahan Kabupaten Kapuas
Barang Inventaris (Incenerator) Up. Subbag.Keuangan dan Aset
di –
Kuala Kapuas

Sehubungan dengan program Pengelolaan Barang Inventaris UPT Puskesmas

Melati, maka dengan ini kami sampaikan bahwa ada satu jenis barang yang sudah tidak
layak pakai lagi dan tidak pernah digunakan lagi selama beberapa tahun ini yaitu ;
Incenerator (Foto Terlampir).

Dengan dasar itu, kami mengajukan Surat Permohonan ini agar dapat
ditindaklanjuti oleh Dinas Kesehatan terkait Pemusnahan Barang, sehingga tempat
penyimpanan alat tersebut dapat kami gunakan untuk kepentingan yang lainnya
setelah dimusnahkan.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian nya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala UPT Puskesmas Melati

dr. H.GEDE KARMAWAN, MM

NIP. 19750527 200501 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MELATI
KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No.18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

Kuala Kapuas, 8 Oktober 2019

Nomor : / SEK-1/000/PKM.M/X/2019 Kepada

Lampiran :- Seluruh Pemegang Program
Perihal : Undangan UPT Puskesmas Melati
di-
Kuala Kapuas

Dengan ini saya mengundang seluruh Pemegang Program UPT Puskesmas

Melati dalam kegiatan Rapat Penyusunan RUK Tahun 2020.
Yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Rabu / 9 Oktober 2019

Waktu : Pukul 7.30 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Kepala Puskesmas Melati

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya

diucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Melati

dr.H.GEDE KARMAWAN, M.M

NIP. 19750527 200501 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MELATI
KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No.18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

SURAT PERNYATAAN
KEPALA UPT PUSKESMAS MELATI
Nomor : / SDK-2/PKM.M/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H.GEDE KARMAWAN, M.M
NIP : 19750527 200501 1 008
Pangkat/ Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Melati

Dengan ini menyatakan bahwa bangunan Puskesmas bersifat permanen dan

tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Melati

dr.H.GEDE KARMAWAN, M.M

NIP. 19750527 200501 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MELATI
KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No.18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

Kuala Kapuas, 02 September 2019

Nomor : 863.1/SEK-1/000/PKM.M/IX/2019 Kepada

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Mengikuti Pelatihan Kabupaten Kapuas
Manajemen Puskesmas
di-
Kuala Kapuas

Dengan hormat,
Sehubungan dengan salah syarat kompetensi Jabatan Kepala Puskesmas harus
memiliki Sertifikat Pelatihan Manajemen Puskesmas sekaligus untuk memenuhi Elemen
Penilaian dalam Instrumen Akreditasi, maka dengan ini kami mengajukan usulan agar
Kepala Puskesmas Melati dapat mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas tersebut.

Demikian surat usulan ini dibuat, atas perhatian dan tindak lanjutnya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Melati

dr.H.GEDE KARMAWAN, M.M

NIP. 19750527 200501 1 008