PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIMAS
KECAMATAN RANDUDONGKAL

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sugiyarto

NIP : 19740525 200 1003

Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kalimas

Dengan ini mmberi kuasa kepada :

Nama : Eko Budi Suroso, Amd Kep

NIP : 19661013 198703 1 005

Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c

Jabatan : Petugas Pelaksana Promkes

Untuk mengambil motor dinas roda dua di Dinas Kesehatan Kab. Pemalang, dengan spesifik sebagai
berikut :

Nomor Polisi :

Merk/ Type :

Tahun :

Nomor Rangka :

Nomor Mesin :

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kalimas, 29 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas Kalimas

dr. SUGIYARTO
NIP.19740525 200312 1 003

Jl. Raya Kalimas No.01  (0284) 582065

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIMAS
KECAMATAN RANDUDONGKAL

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kartoyo

NIP : 19670812 200801 1 011

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I (III /d)

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kalimas

Dengan ini mmberi kuasa kepada :

Nama : Eko Budi Suroso, Amd Kep

NIP : 196661013 198703 1 005

Pangkat/Gol.Ruang : Penata (III /c)

Jabatan : Petugas Pelaksana Promkes

Untuk mengambil motor dinas roda dua di Dinas Kesehatan Kab. Pemalang, dengan spesifik sebagai
berikut :

Nomor Polisi :

Merk/ Type :

Tahun :

Nomor Rangka :

Nomor Mesin :

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kalimas, 29 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas Kalimas

dr. Kartoyo
NIP. 19670812 200801 1 011

Jl. Raya Kalimas No.01  (0284) 582065

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIMAS
KECAMATAN RANDUDONGKAL