PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIMAS

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS KALIMAS

Pada hari ini tanggal..... bulan Juli tahun dua ribu lima belas , di Kantor Puskesmas Kalimas Kecamatan
Randudongkal, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. Kartikaningsih, Kepala Puskesmas Kalimas Kecamatan Randudongkal pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Pemalang yang lama, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. dr. Sugiyarto, Kepala Puskesmas Kalimas Kecamatan Randudongkal pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Pemalang yang baru, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Berdasarkan surat keputusan Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pemalang Nomor : 821.2/ 22/ / 2015
tanggal 1 Juli 2015 tentang PENUNJUKAN SEBAGAI PELAKSANA TUGAS (PLT) KEPALA PUSKESMAS
KALIMAS KECAMATAN RANDUDONGKAL PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG.
PIHAK PERTAMA : Menyatakan menyerahkan Jabatan Kepala Puskesmas Kalimas Kecamatan
Randudongkal pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang kepada PIHAK
KEDUA.
PIHAK KEDUA : Menyatakan menerima Penyerahan Jabatan Plt Kepala Puskesmas Kalimas
Kecamatan Randudongkal pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang dari
PIHAK PERTAMA.
Hal-hal lain sebagai akibat/ kelanjutan dari pada serah terima jabatan Kepala Puskesmas Kecamatan
Randudongkal pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang akan dilakukan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Demikian berita acara serah terima jabatan Kepala Puskesmas Kalimas Kecamatan Randudongkal pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang ini dibuat dan ditanda tangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA.

Pemalang, Juli 2015

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan

dr.Sugiyarto dr. Kartikaningsih

NIP. 19740505 200701 2 1 003 NIP. 19681125 200701 2 010

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pemalang

dr. Erna Nuraini,M.Hlth.Sc

NIP. 19630329 198903 2 007

Jl. Raya Kalimas No. 01 Telp (0284) 582065 Kode Pos : 52353
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIMAS

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN KEPALA UPT PUSKESMAS KALIMAS

Pada hari ini tanggal..... bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas , di Kantor UPT Puskesmas Kalimas
Kecamatan Randudongkal, yang bertanda tangan dibawah ini :
3. dr. Sugiyarto, Kepala UPT Puskesmas Kalimas Kecamatan Randudongkal pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Pemalang yang lama, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
4. dr. Kartoyo, Kepala UPT Puskesmas Kalimas Kecamatan Randudongkal pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Pemalang yang baru, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Berdasarkan surat keputusan Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pemalang Nomor : 820/ 39/ 2017 tanggal
1 Juli 2017 tentang PENUNJUKAN SEBAGAI PELAKSANA TUGAS (PLT) KEPALA UPT PUSKESMAS
KALIMAS KECAMATAN RANDUDONGKAL PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG.
PIHAK PERTAMA : Menyatakan menyerahkan Jabatan Kepala UPT Puskesmas Kalimas Kecamatan
Randudongkal pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang kepada PIHAK
KEDUA.
PIHAK KEDUA : Menyatakan menerima Penyerahan Jabatan Plt Kepala Puskesmas Kalimas
Kecamatan Randudongkal pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang dari
PIHAK PERTAMA.
Hal-hal lain sebagai akibat/ kelanjutan dari pada serah terima jabatan Kepala Puskesmas Kalimas Kecamatan
Randudongkal pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang akan dilakukan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Demikian berita acara serah terima jabatan Kepala UPT Puskesmas Kalimas Kecamatan Randudongkal
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang ini dibuat dan ditanda tangani oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA.

Pemalang, Agustus 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan

dr.Kartoyo dr.Sugiyarto
NIP. 19670812 200801 1 011 NIP. 19740525 200312 1 003

Jl. Raya Kalimas No. 01 Telp (0284) 582065 Kode Pos : 52353