LEMBAR PERSETUJUAN

Judul Penelitian : Faktor risiko penularan Hiv pada laki-laki di Kota

Pekanbaru Tahun 2018.
Peneliti : Surya Delfiria
Institusi : STIKes Hang Tuah Pekanbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Saya telah diberikan penjelasan tentang tujuan penelitian dan hal-hal
lainnya.
2. Saya memahami bahwa peneltian ini adalah untuk ilmu pengetahuan dan
segala sesuatunya telah disetujui oleh Komite Etik Penelitian kesehatan
STIKes Hang Tuah Pekanbaru.
3. Saya sudah membaca dan memahami lembar informasi dan lembar
pertanyaan ini.
4. Saya diperbolehkan bertanya mengenai keterlibatan saya dalam penelitian
ini.
5. Saya mengerti bahwa saya tidak mempunyai kewajiban apapun untuk
terlibat penelitian ini.
6. Saya memahami bahwa saya berhak untuk menarik keikutsertaan saya
dalam penelitian ini dan tidak diharuskan untuk menjelaskan alasannya.
7. Saya memahami bahwa semua informasi yang saya berikan akan
dirahasiakan.
8. Saya setuju untuk terlibat dalam penelitian ini.

Nama :................................................

Tanda Tangan :................................................

Nama Peneliti : Surya Delfiria

Tanda Tangan Penelti :................................................

Tanggal : ......../...................../2018.
 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Bapak/Sdr Responden
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Surya Delfiria
NIM :16.05.050
Institusi : STIKes Hang Tuah Pekanbaru
Pada saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang ” Faktor risiko
penularan Hiv pada laki-laki di Kota Pekanbaru Tahun 2018”. Berkenaan
dengan hal tersebut, saya bermaksud untuk meminta kesediaan Bapak/Sdr
untuk menjadi responden dalam penelitian yang dimaksud. Saya berharap
Bapak/Sdr dapat menjawab semua kuisioner yang ditanyakan dengan sejujur-
jujurnya. Hasil lembar kuesioner bersifat rahasia dan tidak akan berpengaruh
terhadap Bapak/Sdr maupun keluarga.
Bapak/Sdr dipersilahkan menarik diri/mengendurkan diri dalam penelitian ini,
jika Bapak/Sdr merasa dirugikan dari kegiatan ini. Untuk mengganti waktu
Bapak/Sdr yang telah diluangkan dalam mengisi kuisioner, maka dalam
penelitian ini Bapak/Sdr akan mendapatkan cindera mata dari penelti.
Apabila ada hal yang ingin Bapak/Sdr tanyakan sehubungan dengan penelitian
ini, maka Bapak/Sdr dapat menghubungi di nomor Handphone 085271312188
(an. Surya Delfiria).
Demikian penjelasan dari saya, atas kerjasama yang baik dari Bapak/Sdr, saya
ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Surya Delfiria