KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR BANJARNEGARA
SEKTOR PAGENTAN
Jalan Raya Pagentan Km. 26,Kode Pos
5355

BERITA ACARA PENYERAHAN JENAZAH

---------- : Pada hari ini Jum’at tanggal 02 Desember 2022 (dua ribu dua puluh Dua)
pukul 18.00 Wib, saya:----------------------------------------------------------------------

------------------------------------: ERIK HADI SAPUTRA : --------------------------------

Pangkat Bripka Nrp 85060953 Jabatan Kanit Reskrim Polsek Pagentan selaku
Penyidik Pembantu pada kantor tersebut diatas telah menyerahkan jenazah dengan
identitas sebagai berikut :
-------------------------------------------------------------------------------

------- Nama Lengkap : SUWITO.--------------------------------------------

------- Tempat Tanggal Lahir : Banjarnegara, 26 Oktober 1950.------------------
------- Umur : 72 Tahun.-------------------------------------------
------- Jenis Kelamin : Laki-laki.--------------------------------------------
------- Pekerjaan : Petani.----------------------------------------------
------- Agama : Islam.-----------------------------------------------
------- Kewarganegaraan/Suku : Jawa / Indonesia.----------------------------------
------- Tempat tinggal : Dukuh Salam Desa Pagergunung Rt 01 Rw 03
Kec. Wanayasa Kab. Banjarnegara.---------------

Kepada pihak keluarga

------- Nama Lengkap : SULTONI.---------------------------------------

------- Tempat Tanggal Lahir : Banjarnegara, 16 Mei 1972--------------------
------- Umur : 50 Tahun.---------------------------------------
------- Jenis Kelamin : Laki-laki.----------------------------------------
------- Pekerjaan : Petani/Pekebun---------------------------------
------- Agama : Islam.-------------------------------------------
------- Kewarganegaraan/Suku : Jawa / Indonesia.------------------------------
------- Tempat tinggal : Dukuh Salam RT. 005 RW. 003 Desa
Pagergunung Kec. Wanayasa Kab.
Banjarnegara.-------------

------- Bahwa jenazah laki-laki tersebut diatas ditemukan pada hari Jum’at Tanggal
02 Desember 2022 sekira jam 13.30 Wib di Sungai Mrawu turut Desa Karekan Rt 04
Rw 02 Kecamatan Pagentan Kabupaten Banjarnegara.-----------------------------------

------- Demikian Berita Acara penyerahan jenazah ini dibuat dengan sebenar –
benarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan, Kemudian ditutup dan ditanda tangani di
Pagentan pada tanggal 02 tah Desember 2022 ( dua ribu dua puluh dua ).-------------

Yang menerima Yang Menyerahkan

Penyidik Pembantu

(SULTONI) ERIK HADI SAPUTRA

BRIPKA NRP 85060953
 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN DILAKUKANYA AUTOPSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

------- Nama Lengkap : SULTONI.---------------------------------------

------- Tempat Tanggal Lahir : Banjarnegara, 16 Mei 1972--------------------
------- Umur : 50 Tahun.---------------------------------------
------- Jenis Kelamin : Laki-laki.----------------------------------------
------- Pekerjaan : Petani/Pekebun---------------------------------
------- Agama : Islam.--------------------------------------------
------- Kewarganegaraan/Suku : Jawa / Indonesia.-------------------------------
------- Tempat tinggal : Dukuh Salam RT. 005 RW. 003 Desa Pagergunung
Kec. Wanayasa Kab. Banjarnegara.-------------

------- Pada hari jum'at tanggal 02 Desember 2022 Pukul 13.30 Wib saksi Sdr Eka 13 Tahun
warga desa karekan Rt 04/Rw 02, Kec. Pagentan , Kab Banjarnegara dan saksi Sdr Purwito
13 Tahun, warga desa karekan Rt 04/Rw 02, Kec. Pagentan , Kab Banjarnegara berniat
untuk memancing di sungai mrawu , setela sampai di tepi sungai Mwaru saksi satu melihat
ada sesosok mayat yang kemudian saksi Eka memberitahukan hal tesebut kpada saksi
Purwito, setelah itu kedua saksi tersbut memastikan bahwa itu adalah mayat manusia dengan
melihatnya dari dekat, kemudian saksi Eka dan saksi Purwito melaporkan hal tersebut kepada
Sdr Khamim 50 Tahun, alamat Desa Karekan rt 04/ Rw 02, Kec. Pagentan yang kemudian
melaporkan hal tersebut kepada perangkat desa karekan kemudian perangkat desa karekan
melaporkan penemuan mayat tersebut kepada Relawan FPRB Pagentan dan polsek Pagentan,
setelah berhasil di evakuasi dari tepi sungai mrawu dalam kondisi sudah meninggal dunia
selanjutnya korban di bawa ke rumah warga dan dilakukan identifikasi oleh team medis,
setelah tidak diketemukan tanda tanda kejahatan, Maka saya selaku keluarga korban
dengan ini menyatakan: ----------------------------------------------------------------------------

------- Bahwa kami menolak untuk dilakukan autopsi atau bedah mayat dengan alasan bahwa
meninggalnya Sdr. SUWITO, Banjarnegara, 20 Oktober 1950, 72 Tahun, Laki-laki, Islam,
Petani, alamat Desa Pagergunung Rt 01 Rw 03 Kec. Wanayasa Kab. Banjarnegara. tidak ada
tanda-tanda kekerasan atau meninggal secara tidak wajar dan saya tidak akan menuntut
siapapun dan pihak manapun dikemudian hari atas peristiwa
tersebut.----------------------------------------------------------------------------------------------
----

------- Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenar benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun kemudian di tutup dan ditanda tangani di Pagentan pada
tanggal 02 Desember2022. -------------------------------------------------------------------------

Pagentan, 02 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

(SULTONI)
SAKSI – SAKSI:

1. Sarmin (Perangkat Desa) : ..................

2. Muhamin (Kadus Salam) : ..................

Mengetahui
Kepala Desa Pagergunung

( AMIN SUPRIYONO )