Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Gomos Harahap


Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Komp. Griya Damai Indah Blok M. Nomer 30
RT. 12/44 RW 03/05 Kelurahan Kenten Kecamatan Talang
Kelapa Kabupaten Banyuasin

2. Nama : Dahlia Gultom


Pekerjaan : PNS (guru)
Alamat : Komp. Griya Damai Indah Blok M. Nomer 30
RT. 12/44 RW 03/05 Kelurahan Kenten Kecamatan Talang
Kelapa Kabupaten Banyuasin
Istri dari Bapak Gomos Harahap

Menyatakan akan melunasi uang Bapak Drs. Abinasir yang ada pada kami,
paling lambat tanggal 10 April 2016 yang akan datang. Uang tersebut sebesar Rp.
35.000.000,- (tiga puluh lima juta rupiah), karena kami tidak bisa menepati janji kami,
yang batas jatuh temponya tanggal 10 Januari 2014 yang lalu. Hal ini sesuai dengan
janji kami, sebagaimana surat tanggal 31 Desember 2013 yang lalu. Apabila lewat
tanggal waktu 10 April 2016 tidak kami lunasi, kami bersedia diserahkan pada yang
berwajib dan siap menerima sanksinya.

Demikian surat pernyataan kami, kami buat dalam keadaan sadar dan penuh
dengan rasa tanggung jawab, dengan ikhlas, tanpa ada suatu paksaan dari siapapun.

Kenten, 07 Januari 2016


Yang membuat pernyataan,

Dahlia Gultom Gomos Harahap


Saksi-Saksi:
1. Dra. Sri Komalasari : 1...........................
(istri dari Bapak Abinasir)

2. Amrullah, ST. : 2...........................

Kenten, 07 Januari 2016

Mengetahui:

Ketua RT. 44 Kelurahan Kenten

H. Lukman Husin

Anda mungkin juga menyukai