RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

(Sesuai Standar Pelayanan Profesi Dokter Gigi)

Nama : drg. Dwita Maulidiyah
Sub.Bagian : -

NO. KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI TIDAK DISETUJUI KETERANGAN

MANDIRI/ TIDAK ADA
DIBAWAH FASILITAS/TIDAK
SUPERVISI REKOMENDASI

Mampu tatalaksanaan rawat jalan maupun rawat inap pasien, yaitu :

1. Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung √ DM − −

2. Odontectomy M3 Klas I A ( ringan ) √ DM − −

3. Perawatan gigi dewasa dengan √ DM − −

karies email / dentin

4. Perawatan gigi dewasa dengan ganggren √ DM − −

pulpa

5. Perawatan gigi dewasa dengan pulpitis / √ DM − −

pulpitis irreversible

6. Pembuatan jacket / bridge akrilik/ √ DM − −

porsellin

7. Pembuatan gigi tiruan full / sebagian √ DM − −

8. Perbaikan gigi tiruan yang patah √ DM − −

9. Perbaikan gigi tiruan yang longgar √ DM − −

10. Pembersihan karang gigi / scaling √ DM − −

11. Aplikasi fluor pada gigi anak √ DM − −

 12. Perawatan gigi sulung dengan karies √ DM − −
email

13. Perawatan gigi sulung dengan karies √ DM − −

dentin

14. Perawatan gigi sulung ganggren / non √ DM − −

vital

15. Perawatan gigi sulung dengan hiperemi √ DM − −

pulpa

16. Perawatan gigi sulung dengan pulpitis √ DM − −

17. Perawatan resesi ginggira √ DM − −

18. Perawatan periodontitis / ulkus √ DM − −

19. Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit √ DM − −

Tanda Tangan Dokter Pemohon : Tanggal : 31 Maret 2015

drg.Dwita Maulidiyah

Keterangan :
Diminta = Yang diisi oleh dokter (√)
Persetujuan Komite medik:
DM = DISETUJUI MANDIRI
DS = DIBAWAH SUPERVIS
TDTAF = TIDAK DISETUJUI TIDAK ADA FASILITAS
TK = TIDAK REKOMENDASI
 KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
STAF MEDIK DOKTER GIGI

Nama : Spesialisasi : Sub Spesialisasi/Konsultan :

drg.Hj.Romayana Amran, MMKes - -

Saya menyatakan kompeten untuk menangani kasus-kasus dibidang Spesialisasi/… saya, termasuk melakukan teknis
seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (Clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani,serta pengalaman yang saya miliki.

Universitas : Tanggal Kelulusan :

STR berlaku hingga tanggal :

Untuk Dokter : Untuk Komite Medik :

Tuliskan tanda contreng (√) untuk dokter menurut
pengajuan sejawat yang tersedia. Pengisian harus lengkap
untuk seluruh kewenangan klinis yang tercantum. Tanda
tangan dicantum pada akhir bagian (kewenangan klinis).
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar
kewenangan klinis ini disetujui maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Adapun yang tercantum :
a.Diminta dokter ybs
b.Disetujui mandiri/dibawah supervisi
c.Tidak disetujui dikarenakan fasilitas (alat) tidak
tersedia/tidak kompetensi
d.Keterangan
Mohon untuk melakukan telaah pada setiap kategori dan
kewenangan klinis yang diajukan oleh setiap dokter sesuai
kompetensinya. Cantumkan persetujuan Komite Medik
pada kolom persetujuan yang tersedia yang akan
diterbitkan dari Direktur RSI Siti Khadijah. Berikan tanda
tangan pada persetujuan kewenangan klinis.
Adapun yang tercantum :
a.Diminta dokter ybs
b.Disetujui mandiri/dibawah supervisi
c.Tidak disetujui dikarenakan fasilitas (alat) tidak
tersedia/tidak kompetensi
d.Keterangan

Tanggal : Mengetahui Ketua Komite Medik : Dokter pemohonan :

dr.Sy.Darwin Ansori, Sp.A (K) drg.Dwita Maulidiyah

 Palembang,……………

Nomor :

Lampiran :

Hal : Rekomendasi dan Usulan Kewenangan KLinis Staf Medik Dokter Gigi

Kepada :
Yth.Direktur Utama
RSI Siti Khadijah Palembang
Di
Palembang

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Teriring salam dan doa semoga Allah SWT senantiasa memberikan RahmatNya kepada kita
semua dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Berdasarkan disposisi Direktur NO……mengenai lamaran dokter. Maka setelah diadakan

Wawancara Kredensial (hasil terlampir) dengan ini kami merekomendasikan dr……..,diterima sebagai
dokter di staf medik…..disertai usulan persetujuan kewenangan klinis ( terlampir). Untuk posisi
tersebut yang bersangkutan diharapkan dapat mempersiapkan berkas guna mengurus SIP di RSI Siti
Khadijah.

Demikianlah, semoga rekomendasi ini dapat ditindak lanjuti dalam waktu yang tidak lama. Atas
perhatian Ibu diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Ketua Komite Medik

dr.H. Sy.Darwin Ansori, Sp.A

(K)

Tembusan :

1. Arsip