SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CICCI
Tempat/Tgl lahir : Pummossi, 31-12-1947
Pekerjaan : URT
Alamat : Dusun pummossi Desa Sumarrang Kec. Campalagian.

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : HAMIDA
Tempat / Tgl Lahir : Campalagian, 24-05-1973
Pekerjaan : URT

Alamat : JL. PEMUDA

Selanjutnya di sebut pihak ke dua
Bahawa benar pihak pertama telah memberikan sebidang tanah/kebun dengan ukuran 100
ARE (seratus) /1 HEKTAR yang terletak di Ana uwai Dusun Pummossi Desa Sumarrang
kecamatan Campalagian, Kabupaten Polewali mandar kepada pihak ke dua. Adapun batas
batas tanah tersebut adalah sebagai berikut:

UTARA : BADU HASIL

TIMUR : SURIANA
SELATAN : SUNGAI

BARAT : SUNGAI
Dan pihak kedua menerima pemberian atas tanah/kebun tersebut.
Demikian pernyataan pemberian ini kami buat dan kami tanda tangani Bersama di
hadapan saksi-saksi yang tersebut Namanya di bawah ini untuk dipergunakan seperlunya
dan sebagai bukti di kemudian hari dan apabila pernyataan kami tidak benar maka kami siap
di tuntut secara hukum tanpa melibatkan orang lain.
 SUMARRANG,03 FEBRUARI 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Hibah Yang Memberi Hibah

HAMIDA CICCI

SAKSI-SAKSI

1. ……………………….. 2. …………………………. 3. ………………………….

Mengetahui :

Pj Ka. Desa Sumarrang

……………………………………………………