FORMULIR

PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (S2)

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
TAHUN 2019

NAMA CALON MAHASISWA : ____________________________________________

PERGURUAN TINGGI ASAL/

LEMBAGA PENGIRIM : ____________________________________________

ALAMAT CALON MAHASISWA : ____________________________________________

____________________________________________
____________________________________________

NOMOR TELP/HP : ____________________________________________

 Page 2 of 9

KELENGKAPAN BIODATA CALON MAHASISWA

PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (S2)
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
TAHUN AKADEMIK 2019

1. Nama Lengkap : ______________________________________________

2. Perguruan Tinggi Asal /
Lembaga Pengirim
3. Alamat PT/Lembaga Asal
4. Alamat Calon Mahasiswa
5. No Telp/HP
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________

No. Kelengkapan asli dan Salinan Jml Sudah Belum

1 Formulir pendaftaran 1x
2 Salinan ijazah S1 yang dilegalisir 1x
3 Salinan transkrip nilai S1 1x
4 Daftar karya ilmiah yang pernah ditulis 1x
5 Surat Pengusulan oleh Instansi 1x
6 Surat ijin dari instansi/lembaga* 1x
7 SK pengangkatan sebagai PNS r 1x

.
golongan IIIa
8 NUPTK untuk yang bukan PNS 1x
9 TOEFL minimal 500 1x
10 iBT 61 1x
11 IELTS 5.0 1x
12 Fotokopi KTP/SIM/Passport 1x
13 Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm 1x

Keterangan:
*) bagi mereka yang sudah bekerja
**) bagi mereka PNS atau pengawai yayasan

Diperiksa petugas penerima

Tanggal :_______________________
Nama :_______________________
Tanda Tangan :

_________________

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
 Page 3 of 9

SURAT LAMARAN UNTUK CALON MAHASISWA

PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (S2)

1. Nama Lengkap : ____________________________________________

2. Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________
3. Jenis Kelamin : ____________________________________________
4. NIP/NIK* : ____________________________________________
5. Perguruan Tinggi/Lembaga/Dinas : ____________________________________________
6. Alamat Kantor : ____________________________________________
7. Alamat Rumah : ____________________________________________
8. Pendidikan Tinggi : ____________________________________________
No. Universitas/institute Tanggal Masuk Tanggal Lulus Gelar
1
2
3

9. Pengalaman Kerja
No. Jabatan Universitas/institute Dari tahun s/d tahun

10. Nama, jabatan, dan alamat pemberi REKOMENDASI tentang kelayakan akademik:
No. Nama Lengkap Jabatan Alamat

Tanda tangan Pelamar,

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
 Page 4 of 9

Nama Lengkap

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (S2)

Perhatian :
Penilaian kelayakan akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil
penilaian Anda tidak perlu diberitahukan ke pada pelamar yang Anda nilai. Masukkan
hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikann kepada pelamar yang
Anda nilai.

1. Nama Lengkap :_______________________________________________

2. Program Studi yang diikuti :_______________________________________________
3. Lamanya mengenal pelamar
a. Sebagai bawahan : selama ……..tahun
b. Sebagai mahasiswa : selama……....tahun
c. Sebagai kolega : selama ……..tahun
4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai
kemampuan-kemampuan pelamar yang dikemukakan dibawah ini seperti yang Anda
ketahui. LINGKARI tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua
aspek.

A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK Sangat Kurang Cukup Baik Sangat

kurang baik

1 Kemampuan membuat analisis dan sintesis x x x x x

2 Kemampuan mengemukakan pendapat secara x x x x x

lisan
3 Kemampuan mengemukakan pendapat secara x x x x x
tertulis
4 Minat dan kebiasaan membaca x x x x x

5 Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya ilmiah x x x x x

atau gagasan-gagasan yang dihasilkan
6 Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi x x x x x

7 Kecermatan dalam bekerja x x x x x

8 Kesanggupan bekerja secara mandiri x x x x x

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
 Page 5 of 9

B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN Sangat Kurang Cukup Baik Sangat

kurang baik

1 Motivasi kerja x x x x x

2 Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan x x x x x

3 Tanggung jawab x x x x x

4 Otoaktivitas / inisiatif x x x x x

5 Kreativitas x x x x x

6 Kepercayaan pada diri sendiri x x x x x

7 Penyesuaian diri x x x x x

C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL Sangat Kurang Cukup Baik Sangat

kurang baik

1 Kesediaan bekerjasama x x x x x

2 Kesediaan membantu x x x x x

3 Penghargaan terhadap nilai/etika akademik x x x x x

4 Kejujuran x x x x X

5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari

pelamar ini untuk mendapat perhatian Program Pascasarjana Pendidikan Bahasa
Inggris FKIP UNMUL seandainya yang bersangkkutan diterima sebagai mahasiswa.

a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
 Page 6 of 9

6. Pemberi Rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) :__________________________________________________
b. Jabatan :__________________________________________________
c. Alamat :__________________________________________________
:__________________________________________________
:__________________________________________________
:

Pemberi Rekomendasi,

_______________________________
(Nama dan tanda tangan)

Keterangan:
Diisi oleh mantan dosen/atasan yang mengetahui
Kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
 Page 7 of 9

DAFTAR KARYA ILMIAH DAN KEGIATAN ILMIAH

YANG PERNAH DITULIS DAN DIIKUTI

KARYA ILMIAH
NO. JUDUL KARYA ILMIAH BIDANG SIFAT TAHUN
(buku/
Makalah/
Artikel/dsb)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

KEGIATAN ILMIAH
NO. JUDUL KEGIATAN ILMIAH TAHUN BERPERAN
SEBAGAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
 Page 8 of 9

SURAT KETERANGAN
KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ______________________________________________
Jabatan : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
______________________________________________
menerangkan bahwa menurut pengamatan dan penilaian saya,
Nama Lengkap : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
______________________________________________

memiliki kemampuan berbahasa Inggris dengan rincian sebagai berikut:

No. Kemampuan Tingkat (lingkari salah satu)
1 Memahami percakapan dalam bahasa Inggris KS K C B BS
2 Memahami bacaan yang ditulis dalam bahasa Inggris KS K C B BS
3 Berbicara dalam bahasa Inggris KS K C B BS
4 Menulis dalam bahasa Inggris KS K C B BS

Catatan:
BS : Baik sekali K : Kurang
B : Baik KS : Kurang sekali
C : Cukup

Harap yang berkepentingan menjadi maklum

____________tanggal________________20__

______________________________
Nama dan Tanda Tangan

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman
 Page 9 of 9

RESEARCH PROPOSAL

Title
1. Background

2. Review of Literature (Min 250 words)

3. Research Methodology (Min 250 words)

Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Mulawarman