FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

No Registrasi:*
Jenjang SD SMP SMA Umum
Pas Foto Pilihan 1. English Course
3x4 : Program 2. Arabic Course
3. Bimbingan Belajar
4. Computer Course

DATA SISWA
Nama Lengkap : __________________________________________(L/P)**
Tempat/Tgl. Lahir : __________________________________________
Sekolah/Kelas-Semester : __________________________________________
Alamat Sekolah : __________________________________________
Cita-cita Siswa : __________________________________________
Agama : __________________________________________
Alamat Rumah Lengkap : ___________________________ RT/RW:
Desa/Kelurahan : ___________________________
Kecamatan : ___________________________
Kabupaten/Kota : ___________________________ Kode Pos:
No. HP Siswa (Wajib diisi) : ___________________________
Email, FB, IG & twitter : ___________________________

DATA ORANG TUA/WALI

Nama Orang Tua : Ayah Ibu

Ayah Ibu
Pekerjaan Orang Tua__________:

No HP Orang Tua (Wajib diisi) : _________________________________________

Program Kursus yang dipilih:
Beri tanda √
Reguler English Class
Private Class
Competence Test (TOEIC/TOEFL)
TOEIC/TOEFL Preparation Program
Bimbingan Belajar
Private Computer Course

Hari Kursus : Senin & Rabu Selasa&Kamis Jum’at & Sabtu

Waktu Kursus : 14.00 – 15.00 15.30 – 16.30 16.30 – 17.30

Mengetahui Kartasura, ..............................

Calon Siswa Kursus
Orang Tua / Wali Pendaftar
_________________________ _______________________