Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA BIMBINGAN BELAJAR

RUMAH PINTAR
Alamat : Jln. Raya Bettet (Selatan kampus UIM) Pamekasan
Telp/WA : 085259908107/087863510188 email: rumah_pintar-sdsmp@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Nomor Pendaftaran : ______________ Pas Foto

3x4

1. Nama : _____________________________________________________
2. TTL :_____________________________________________________
3. Jenis Kelamin : (L/P)*
4. Agama :_____________________________________________________
5. Telp./HP : _____________________________________________________
6. ALAMAT :_____________________________________________________
7. Kelas :_________ *)Program : ( ) IPA ( ) IPS ( )
Lainnya________________
8. Asal Sekolah :_____________________________________________________
9. Nama Orang Tua :_____________________________________________________
10. Telp./HP Orang Tua :_____________________________________________________
11. Pekerjaan Orang Tua :_____________________________________________________
12. Catatan Untuk Siswa/I : ____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

*coret yang bukan, *) Diisi jika SMA

Pendaftar, Admin Bimbel Rumah Pintar

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai