DATA MAHASISWA Nama :

NPM :
NPM : ________________________________________ Alamat tinggal : INSERT
Nama : ________________________________________ : PHOTO
Jalur Masuk : ________________________________________ No. Telp/HP :
Tempat Lahir : ________________________________________ e-mail :
Tanggal Lahir : ________________________________________
Jenis Kelamin : L/P Orang tua (Bapak/Ibu/Wali):
Golongan Darah : A / B / AB / O Nama :
Agama : ________________________________________ Alamat :
HP : ________________________________________ No. Telp/HP :
Email : ________________________________________
Alamat Asal : ________________________________________
Alamat selama kuliah : ________________________________________ PERENCANAAN STUDI HINGGA SARJANA YANG DIJANJIKAN
________________________________________ Semester ke
Anak Ke- : ____ dari ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Studi selesai
Asal Sekolah : ________________________________________ SKS semesteran
Jurusan : ________________________________________ IPK semesteran
Tahun Lulus Sekolah : ________________________________________
Nilai STTB : ________________________________________ Jatinangor, ____________________
Hobby : ________________________________________ Dosen Wali, Mahasiswa,
Riwayat penyakit : ________________________________________
________________________________________

ORANG TUA
Bapak/Ibu/Wali
Nama
Pendidikan REALISASI HASIL PELAKSANAAN
Pekerjaan Semester ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Penghasilan
Studi selesai
No. HP SKS semesteran
IPK semesteran

TPBK – Fakultas Peternakan Universitas Padjadjaran | 3 TPBK – Fakultas Peternakan Universitas Padjadjaran | 4