Surat Pernyataan Sekolah

Peserta Seleksi Program AFS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah

_____________________________________________
Madrasah Aliyah Negeri Insan Cendekia Gowa
Mengetahui dan memberikan izin kepada siswa/siswi kami untuk mengikuti seleksi bertahap program
AFS.

1. Mengetahui dan memberikan izin kepada siswa/siswi kami untuk berangkat dan mengikuti
program AFS (Year Program, Semester Program, Trimester Program, dan Short Program),
apabila lolos dalam semua tahapan seleksi.
2. Mengetahui, memahami, dan menerima semua ketentuan dan persyaratan dalam program AFS,
baik selama proses seleksi maupun selama program berlangsung.

Kami memahami dan menyetujui bahwa:

1. Jika siswa/siswi kami lolos dalam semua tahapan seleksi bertingkat dan mengikuti program AFS,
maka siswa/siswi kami akan berangkat ke negara tujuan sesuai dengan jangka waktu dan masa
program.
2. Siswa/siswi kami akan melakukan cuti akademik sesuai dengan jangka waktu dan masa program
(satu tahun, satu semester, tiga bulan, atau satu bulan).
3. Ketika program berakhir, siswa/siswi kami akan kembali ke Indonesia dan ke sekolah asal,
mengakhiri masa cuti, dan kembali menempuh kegiatan belajar di kelas yang ditinggalkan.

Gowa
Disetujui dan ditandatangani di ____________________ pada tanggal ___________________________
13 September 2019
Oleh:

________________________________________________________ (Tanda Tangan Kepala Sekolah)

Dra. Hj. Supiana, M.Pd.Si., Ph.D

Nama Kepala Sekolah: ________________________________________ (Cap Stempel Sekolah)

NIP: __________________________________________________
196608091995032001

________________________________________________________ (Tanda Tangan calon peserta)

Nama calon peserta:__________________________________

Muhammad Diovikasha Zikra Al-Gifari

Jl. Limau No. 22, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12130, Indonesia | p. +62 21 722 2291 / 723 5832 | f. +62 21 726 7118 | www.bina-antarbudaya.or.id