INFORMED CONSENT

SOP
No Dokumen 440/ -SOP/UKP/I/2023

No Revisi 0
Tanggal Terbit
Halaman 1/3

Pemerintah UPTD
Kabupaten Puskesmas
dr. KURNIAWAN
Indramayu Cipancuh
NIP. 197508302005011005

1. Pengertian Informed Consent adalah pernyataan setuju atau izin dari seseorang (pasien)
yang diberikan dengan bebas, rasional tanpa paksaan tentang tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang
tindakan kedokteran yang
dimaksud.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam informed concent UPTD Puskesmas Cipancuh
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cipancuh Nomor 440/036-
SK/UKP/IV/2019 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Permenkes No. 290 Tahun 2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
2. Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

5. Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan Informed consent

Langkah- 2. Petugas menghadirkan keluarga dan pasien ditempat yang memungkinkan dan
langkah bersifat rahasia dipertemukan dengan dokter.
3. Petugas memberi tahu kondisi pasien secara detail dan mudah dimengerti.
4. Petugas memberi tahukan tindakan medis yang akan dilakukan (beserta
manfaat dan risikonya).
5. Berikan izin pada keluarga atu pasien untuk bertanya, hingga benar– benar
merasa jelas.
6. Setelah diberikan penjelasan, berikan waktu kepada keluarga untuk berunding,
setelah selesai persilahkan keluarga beserta saksi untuk mengisi dan
menandatangani Informed consent
7. Dokter / petugas memberikan informasi
 INFORMED CONSENT
440/ -SOP/UKP/I/2024
No Dokumen

No Revisi 0
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2/3

6. Bagan Alir Petugas menyiapkan Informed Consent

Petugas menghadirkan pasien & keluarga

pasien di tempat yang memungkinkan dan
bersifat privasi dipertemukan dengan dokter

Petugas memberi tahu kondisi pasien secara

detail dan mudah dimengerti

Petugas memberitahukan tindakan medis yang akan dilakukan atau

dihentikan (beserta manfaat & risikonya)

Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga pasien untuk

bertanya agar benar-benar merasa jelas dan mengerti

Setelah diberikan penjelasan, berikan waktu pasien dan

keluarga untuk berunding

Setelah selesai persilahkan keluarga

beserta saksi untuk mengisi dan
menandatangani informed consent

Petugas
Dokter / petugas memberikan informasi mengambil
informed
consent

7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang KIA/KB
3. Ruang MTBS
4. Ruang Persalinan
5. Ruang Tindakan
 INFORMED CONSENT
440/ -SOP/UKP/I/2024
No Dokumen

No Revisi 0
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2/3

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan