DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG

PUSKESMAS MUARA AMAN

Jalan Lapangan Hatta No. 1

Kelurahan Pasar Muara Aman

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUARA AMAN

Nomor :

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUARA AMAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk menemukan

rekam pasien tepat waktu, maupun untuk mencatat pelayanan
yang diberikan kepada pasien, maka perlu adanya system
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam (a) ,perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Muara Aman

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara );
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUARA AMAN TENTANG
PENYIMPANAN REKAM MEDIS. SISTEM PENGKODEAN,
PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS

Kedua : Sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi terlampir dalam

 Surat keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Muara Aman

Pada tanggal :

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

MUARA AMAN

SUKIRMAN, Amd. Kep.

NIP 19681402

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,DOKUMENTASI REKAM MEDIS

 PUSKESMAS MUARA AMAN

 SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

RAWAT JALAN

Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau
pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga
Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan
dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.

Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :

1) Pasien baru

Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh
petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis,  hasil pemeriksaan ,
diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-
lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

2) Pasien lama

Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang

3) Pasien gawat darurat

Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam,
dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.

TUJUAN PENCATATAN

1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang
terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam
pelayanan atau asuhan kebidanan.

2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan.

3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan
tanggung gugat.
4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan
dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga
berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

SYSTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk memberikan
kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis di
beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang mengelompokkan
penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode
atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk
mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9 –CM digunakan untuk mengkode
tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.