1.

KAK/KAP (Kerangka Acuan Kegiatan/Kerangka Acuan Program)

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan menjadi 2
yaitu tujuan umum dan tujuan khusus. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :

Kop Dokumen

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA (Arial ukuran 14)

UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG (Arial Black 18)
Jl. Cigeureung No.112 Telp 082318333381 (Arial 11)
Email : puskesmascigeureungpart2@gmail.com (Arial 11)
TASIKMALAYA (ARIAL 11)
Kode pos : 46132 (Arial 12)

Judul Kerangka Acuan menggunakan huruf Arial Bold ukuran 11

Isi dari Kerangka Acuan menggunakan huruf Arial ukuran 11

I. PENDAHULUAN (judul tiap poin huruf kapital semua dan di Bold)

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.

II. LATAR BELAKANG

Alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi data-
data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan ini adalah tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan Program/Kegiatan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.

VI. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
upaya/kegiatan
Sasaran yang baik harus memenuhu “SMART” yaitu :
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan tafsir dan menjawab masalah
2) Measurable:
Dapat diukur secara objektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
 4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan

VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN

PELAPORAN
Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
beberapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal,
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/Kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis dalam Kerangka Acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/Kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis dalam Kerangka Acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

Tasikmala
ya,
Kepala UPTD Puskesmas Cigeureung

H. AJANG KARYAWAN, SKM, M.Si

NIP. 19680916 198803 1 002
CONTOH KERANGKA ACUAN

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG
Jl. Cigeureung No.112 Telp 082318333381
Email : puskesmascigeureungpart2@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode pos : 46132

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)

A. Pendahuluan

Usaha Kesehatan Gigi Sekloah (UKGS) adalah upaya kesehatan ditujukan

untuk memelihara, meningkatkan kesehatan gigi dan mulut seluruh peserta didik di

sekolah binaan yang ditunjang dengan upaya kesehatan perorangan berupa upaya

kuratif bagi individu (peserta didik) yang memerlukan perawatan kesehatan gigi

dan mulut.

B. Latar Belakang
 Tujuan pembangunan kesehatan adalah terciptanya masyarakat Indonesia

yang hidup dan berperilaku dalam lingkungan sehat dan mampu menjangkau

pelayanan kesehatan yang bermutu, dipihak lain pelayanan kesehatan yang

diberikan di seluruh wilayah Indonesia harus dilakukan secara adil, merata dan

optimal.

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagai bagian integral dari pelayanan

kesehatan secara keseluruhan telah menetapkan indikator status kesehatan gigi

dan mulut masyarakat yang mengacu pada Pedoman Usaha Kesehatan Gigi

Sekolah (UKGS) Dari KementrianKesehatan RI Tahun 2012

Untuk pemerataan jangkauan Usaha Kesehatan Gigi Sekloah (UKGS) dan adanya

target kesehatan gigi danmulut Tahun 2010 yang harus dicapai maka diterapkan

strategi pentahapan Usaha Kesehatan Gigi Sekloah (UKGS) yang disesuaikan

dengan target diantaranya :

1. Angka bebas karies (gigi bercampur) umur 6 tahun = > 50%

2. Angka bebas karies kelas 6 = > 70%

3. DMF-T usia 12 tahun = < C.

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tercapainya derajat kesehatan gigi dan mulut peserta didik yang optimal.

2. Tujuan Khusus

a) Meningkatnya pengetahuan, sikap dan tindakan peserta didik dalam

memelihara kesehatan gigi dan mulut.

b) Meningkatnya peran serta guru, dokter kecil, orang tua dalam upaya

promotif dan preventif

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Kegiatan Pokok

a. Memberi pengetahuan/penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut.

b. Latihan dan demontrasi cara memelihara kebersihan dan kesehatan gigi
dan mulut
c. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
d. Rujukan kesehatan gigi dan mulut ke Puskesmas
e. Perawatan kesehatan gigi dan mulut pada siswa rujukan dari sekolah.

2. Rincian Kegiatan
 a. Memberi pengetahuan/penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut.
Penyuluhan di sampaikan kepada siswa SD/MI kelas 1, 3 dan 5 dan siswa
TK/RA

b. Latihan dan demontrasi cara memelihara kebersihan dan kesehatan gigi

dan mulut
Demonstrasi tentang cara menyikat gii yang baik dan benar

c. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut

Pemeriksaan dilakukan pada siswa SD/MI kelas 1, 3 dan 5 dan siswa
TK/RA

d. Rujukan kesehatan gigi dan mulut ke Puskesmas

Rujukan dilakukan apabila ada siswa yang memerlukan tindakan lebih lanjut

e. Perawatan kesehatan gigi dan mulut pada siswa rujukan dari sekolah

Perawatan dilakukan di Puskesmas

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan, pemberian materi, pemeriksaan (bila

memerlukan tindakan lebih lanjut di beri rujukan ), demonstrasi sikat gigi ( sikat gigi

masal).

F. Sasaran

Semua murid SD/MI kelas I, III dan V dan semua murid TK/RA

G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Nama Bulan
No Sasaran
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 UKGS Warga Sekolah
a. SD/MI X X X
b. TK/RA X X

H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan

Evaluasi kegiatan dilaksanakan setelah selesai kegiatan

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1. Melakukan pencatatan di Puskesmas, peserta didik yang dirujuk ke

Puskesmas dilakukan perawatan sesuai indikasinya

2. Evaluasi kegiatan dilaksanakan setelah kegiatan selesai