pPEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS KESEHATAN

UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

JL.Syech Nawawi Al Bantani, Kel Banjarsari, Kec. Cipocok Jaya,

Kota Serang

Telp. (0254) 8490911 – (0254) 849118

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan permintaan pulang atas permintaan sendiri (APS) atas nama pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dan segala resiko yang di akibatkan dari keputusan ini adalah menjadi tanggung jawab keluarga
sepenuhnya dan tidak akan menuntut kepada pihak RS.

Demikian surat pernyataan ini buat tanpa palsaan dari pihak manapum.

Serang, 2021

Yang membuat pernyataan

( )