LAMPIRAN `A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI :

JUN
(Bulan)

2011
(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)

ROHANI BINTI JUSOH

No. Gaji :11005501 No. Akaun 1215-0056361-525 Bank: Gred / Kategori G48 :

No. Kad Pengenalan (Baru) 740104-03-6010 Nama Bank & Alamat Jawatan e-Mail No. Telefon Bimbit CIMB BANK SERDANG, SRI KEMBANGAN SELANGOR KETUA PENOLONG PENGARAH (M) rohani_j@doa.gov.my

019-3583401
Gaji : RM

3584.11 2319.50 5,903.61

TOYOTA AVANZA DAU 9596 1300 C.C

Pendapatan (RM)

Elaun-Elaun : RM Jumlah : RM

Jenis /Model : Kenderaan No. Pendaftaran : Kuasa (cc) :

Kelas Tuntutan :

JABATAN PERTANIAN
Alamat Pejabat / Sekolah

BAHAGIAN KAWALAN RACUN PEROSAK WISMA TANI , JALAN SULTAN SALAHUDDIN KUALA LUMPUR

No. Telefon Sekolah / Pejabat03-20301400

No. Fax :

03-26917551

C-4-7 BLOK C JALAN PANDAN INDAH 21, 55100 AMPANG SELANGO

Alamat Rumah

Alamat Lojing

ms 1

ms 1

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Tarikh Bertolak Sampai 14.6.2011 9.30 AM 6.15 PM Tujuan / Tempat Jarak km

Bertolak dari pejabat ke Wisma Tani putrajaya dan balik dengan kenderaan sendiri urusan: Menghadiri mesyuarat jawatankuasa membanteras racun makluk perosak tidak berdaftar tuntutan: elaun pembatuan 80 km Bertolak dari pejabat ke besut dan bermalam di PT 643 Taman Tg. Ahmad Ritahuddin, melor ( loging) dan bertolak ke kuantan (bermalam) di hotel Suraya dan di Lot 8 Lorong Sg. Karang damai, perkampungan Sg. Karang kuantan dan balik ke pejabat dengan kenderaan Jabatan urusan : Kes bicara mahkamah besut dan kerja penguatkuasaan di negeri Pahang. Tuntutan : Elaun makan : 3 Elaun harian : 1 Elaun loging : 2 Hotel : 1

26.6.2011 10.00 AM

29.6.2011

7.00 PM

JUMLAH

80km

ms 2

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi : 500 Km pertama : 501 Km - 1,000 Km 1,001 Km - 1,700 Km 1,701 km dan seterusnya

80 80

Km x Km x Km x Km x JUMLAH

###sen/km : ###sen/km : ###sen/km : ###sen/km :

:

RM RM RM RM RM

52.00 52.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit Bas [Resit Kereta Api [Resit Feri [Resit Lain-lain [Resit : : : : : JUMLAH ] ] ] ] ] : : : : : : RM RM RM RM RM RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

3 1 X Elaun Makan Sebanyak X Elaun Harian
Tarikh [ 26-29/6/2011 Tarikh [ 29/6/2011

RM 60.00 / hari ] RM 30.00 / hari ] JUMLAH

: : :

RM RM RM

180.00 30.00 210.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING 1

[Resit : x BSH sebanyak 90.00 RM 11717 x ./ hari ] : : : RM RM RM : RM

90.00 120.00 210.00

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

Elaun Lojing sebanyak RM ./ hari 60.00

JUMLAH TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit : Tempat Letak Kereta [Resit : Dobi[Resit : Pos [Resit : Telefon, Teleks Faks [Resit : Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

]: ]: ]: ]: ]: :

RM RM RM RM RM RM

ms 3

JUMLAH TUNTUTAN

RM : 472.00

ms 3

ms 3

ms 3

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa : (a) (b) tuntutan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; panggilan telefon sebanyak RM telah RM

(c)

(d) (e)

dibuat atas urusan rasmi ; dan

butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : (Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ( Tandatangan )

( Nama )

( Jawatan ) b.p Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( Jika Ada ) Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik Catatan : * Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB ** Potong mana yang tidak berkenaan. RM RM RM

ms 4

kh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

ms 4

RESIT TOL
Nama : Nama Sekolah : Alamat Sekolah :