PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD AWET MUDA NARMADA
Jl. Ahmad Yani No. 69 Narmada Kode Pos 83371
E-mail : rsudam.lombokbarat@gmail.com

Formulir Permintaan Pengajuan dan Perubahan SPO.

Hari / Tanggal : Kamis , 04 Agustus 2022

Unit : ICU

Keterangan
No No. SPO Judul SPO
Revisi Baru
1 Defibriliasi
2 Ekstubasi
3 Pemakaian ventilator
4 Pemasangan bedside monitoring
5 Pemasangan Kateter Vena Sentral
6 Pemasangan Sirkuit Ventilator
7 Pemeliharaan pipa endotrakhea
8 Pencabutan kateter vena sentral
9 SOP APS dengan ETT
10 SPO alur penerimaan pasien baru ICU
11 SPO CPPT ICU
12 SPO memasang alat tenun tanpa pasien
SPO Menerima Rujukan Pasien dari RS
13
Luar
SPO Mengganti Alat Tenun Dengan Pasien
14
di Atasnya
15 SPO Mengukur Tekanan Vena Central
16 SPO Merujuk Pasien Ke RS Lain
17 SPO Penerimaan Pasien Baru ICU
18 SPO Pengambilan Darah Arteri
19 SPO Pulang Atas Permintaan Sendiri
20 SPO Alur pasien keluar ICU
 Yang Mengajukan,

(Nurul Hidayati, A.Md.Kep)

Keterangan :

1. Setiap mengajukan SPO baik revisi maupun SPO baru , wajib di list di tiap unit di
dalam format ini.
2. Untuk SPO revisi dicantumkan Nomor SPO sebelumnya di kolom no SPO.
3. Format ini untuk mengontrol SOP yg diajukan dari unit mana,
mengklsifikasikan termasuk SPO umum atau khusus, dan sebagai bukti kita
membuat dokumen review SPO setiap 3 tahun.
4. Kolom keterangan dicentang revisi untuk SPO revisi, dan baru untuk SPO baru.
5. Format yg sudah diisi diserahkan unit pembuat SPO ke tim Verifikasi Bersama
soft file SPO.