Form 3

FORMULIR MONITORING PENGGUNAAN ALAT MEDIS SINGLE USE - RE USE

Ruangan ; ________________ Bulan ; __________ Tahun ; _______

Suhu Pasien
Re-Use > 37,5 0 C dalam 2 x 24
No Tgl Nama Pasien Umur No RM Nama Alat Keterangan
Ke jam
Ya Tidak

Kepala Ruangan

_________________________
Form 5

FORMULIR MONITORING PENGELOLAAN PROSES STERILISASI PERALATAN SINGLE USE - RE USE

Ruangan ; ________________ Bulan ; __________ Tahun ; _______

Uji Kelayakan Oleh Jumlah Alat Nama Nama Petugas

Tanggal Re-Use Ke Kode Warna Keterangan
Pengguna Ya Tidak Pengirim CSSD

Kepala Ruangan Kepala CSSD

(______________________) (______________________)
Form 2

LEMBAR PERNYATAAN KELAYAKAN

PROCESSING DECKONTAMINASI/STERILISASI ULANG ALAT SEKALI PAKAI (SINGLEUSE)
Nama Pasien : _____________________________________ Nama Alat : _________________________________

No. CM : _____________________________________ Re-Use Ke : _________________________________

SMF/Bagian : _____________________________________ Tanggal Penerimaan : _________________________________

Uji Kelayakan :

Retak/Pecah Alat Tumpul

Ada Komponen Alat Yang Hilang/Rusak Alat Tidak Berfungsi

Sulit Dibersihkan __________________________________________

_____________________________________________

Kesimpulan Kelayakan Alat :

Layak Re-Use Tidak Layak Re-Use

Kepala CSSD

(______________________)
Form 4

LEMBAR PERNYATAAN KELAYAKAN

PENGGUNAAN KEMBALI ALAT MEDIS SINGLEUSE-REUSE
Nama Pasien : _____________________________________ Nama Alat : _________________________________

No. CM : _____________________________________ Re-Use Ke : _________________________________

SMF/Bagian : _____________________________________ Tanggal Processing : _________________________________

Uji Kelayakan :

Retak/Pecah Alat Tumpul

Ada Komponen Alat Yang Hilang/Rusak Alat Tidak Berfungsi

Sulit Dibersihkan __________________________________________

*Hasil Uji Total Cell Volume (TCV) ; _____________

Kesimpulan Kelayakan Alat :

Layak Re-Use Tidak Layak Re-Use

Kepala Ruangan

Ket : (*) Hemodialisa (______________________)

 Form 1

FORMULIR MONITORING PROCESSING RE-USE DIALIZER (HEMODIALISA)

Nama Pasien ; ________________ No. CM ; ______________

Uji Kelayakan Kesimpulan Petugas Processing

Re-Use
Tanggal Kode Warna
Ke -
TCV (dalam %) Visibility Layak Tidak Layak Nama Paraf
1
2
3
4
5
6
7

Keterangan ;
1. Bubuhkan tanggal pada saat melakukan processing dializer
2. Tuliskan hasil pengujian Total Cell Volume (TCV) dalam % (persen)
3. Tuliskan kondisi hasil penglihatan terhadap kondisi dializer
4. Centang kesimpulan berdasarkan hasil uji kelayakan,
- Bila TCV ≥80% dan Visibility Dializer baik centang pada kolom LAYAK
- Bila TCV <80% dan atau Dializer tampak rusak, centang pada kolom TIDAK LAYAK segera ganti dengan yang baru

Mengetahui, Kepala Hemodialisa

Kepala DPJP

(______________________) (_______________________)
 FORMULIR AUDIT PERALATAN SINGLEUSE-REUSE

Ruangan : ____________________ Bulan : __________________ Tahun : _____________

No Tanggal Jenis Alat Hasil Evaluasi Keterangan Tambahan

Re-Use Ke- :

IPCN

_________________________