LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GADAR & KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) DI RUANG ICU

Disusun Oleh :

Erlyana Rahayu Fibriani

NIM : 01.3.20.00446

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) DI RUANG ICU

Mengetahui, Kediri, Maret 2021

PJMK Keperawatan Gadar Kritis Pembimbing Keperawatan Gadar Kritis

Desi Natalia T. I. S.Kep., Ns., M.Kep Fidiana Kurniawati. S.Kep., Ns., M.Kep
 BAB 1
LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Tinjauan Medis

1.1.1 Definisi
Ketoasidosis Diabetikum (KAD) adalah suatu keadaan dimana terdapat
defisiensi insulin absolute atau relative dan peningkatan hormon kontra legulator
(glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan), yang menyebabkan
keadaan hipergilkemi (American Diabetes Association, 2015).
Ketoacidosis diabetik adalah suatu kondisi gawat darurat yang merupakan
komplikasi dari Diabetes Melitus dengan tanda hiperglikemi, asidosis, dan ketosis
(Gotera, 2011 ).
Ketoasidisis Diabetikum (KAD) merupakan salah satu kompliasi akut DM
akibat defisiensi hormone insulin yang tidak dikenal dan bila tidak mendapat
pengobatan segera akan menyebabkan kematian (Arif Mansjoer, 2011)

1.1.2 Etiologi
Ketoasidosis diabetikum di dasarkan oleh adanya insulin atau tidak cukupnya
jumlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh :
a. Insulin diberikan dengan dosis yang kurang.
b. Keadaan sakit atau infeksi pada DM, contohnya : pneumonia, kolestisitis,
iskemia usus dan apendisitis. Keadaan sakit dan infeksi akan menyertai
resistensi insulin. Sebagai respon terhadap stres fisik (atau emosional),
terjadi peningkatan hormon – hormon ”stres” yaitu glukagon, epinefrin,
norepinefrin, kotrisol dan hormon pertumbuhan. Hormon – hormon ini
akan meningkatkan produksi glukosa oleh hati dan mengganggu
penggunaan glukosa dalam jaringan otot serta lemak dengan cara
melawan kerja insulin. Jika kadar insulin tidak meningkatkan dalam
keadaan sakit atau infeksi, maka hipergikemia yang terjadi dapat berlanjut
menjadi ketoasidosis diabetik.
c. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan
tidak diobati.

1.1.3 Patofisiologi
Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak
cukupnya jumlah insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada
metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Ada tiga gambaran klinis yang penting
pada diabetes ketoasidosis yaitu dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis.
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan
berkurang pula. Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali.
Kedua faktor ini akan mengakibatkan hipergikemia. Dalam upaya untuk
mnghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekresikan
glukosa bersama – sama air dan elektrolit (seperti natrium, dan kalium). Diurisis
osmotik yang ditandai oleh urinasi berlebihan (poliuri) ini kan menyebabkan
dehidrasi dan kehilangan elekrolit. Penderita ketoasidosis yang berat dapat
kehilangan kira – kira 6,5 liter air dan sampai 400 hingga 500 mEg natrium, kalium
serta klorida selam periode waktu 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (lipolisis)
menjadi asam – asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah
menjadi benda keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terajdi produksi benda
keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal
akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Benda keton bersifat asam, dan bila
bertumpuk dalam sirkulasi darah, benda keton akan menimbulkan asidosis metabolik.
 PATHWAY
Asupan insulin tidak cukup, infeksi

Sel beta pancreas rusak/terganggu

Produksi insulin

Lipolisis
Glukagon

As. Lemak bebas meningkat

KETIDAKSTABILAN
Hiperglikemi KADAR GLUKOSA
DARAH As. Lemak teroksidasi
Glukosuri
Ketonemia

diuresis osmotik Ketonuri

Poliuri Ketoasidosis
Rasa haus Polidipsi
Dehidrasi Asidosis Metabolisme

HIPOVOLEMIA CO2 meningkat

Syok POLA NAFAS TIDAK
EFEKTIF Nafas Cepat
1.1.6 Masifestasi Klinis
Tanda gejala pada Ketoasidosis Diabetikum adalah:
a) Poliuria
b) Polidipsi
c) Penglihatan kabur
d) Lemah
e) Sakit kepala
f) Hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau >
pada saat berdiri)
g) Anoreksia, Mual, Muntah
h) Nyeri abdomen
i) Hiperventilasi
j) Perubahan status mental (sadar, letargik, koma)
k) Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl)
l) Terdapat keton di urin
m) Nafas berbau keton
n) Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotic
o) Kulit kering
p) Keringat dingin
q) Pernapasan kussmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolik

1.1.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Analisa darah
a) Kadar glukosa darah bervariasi tiap individu
b) pH rendah (6,8 -7,3)
c) PCO2 turun (10 – 30 mmHg)
d) HCO3 turun (<15 mEg/L)
e) Keton serum positif, BUN naik
f) Kreatinin naik
g) Ht dan Hb naik
h) Leukositosis
i) Osmolalitas serum meningkat tetapi biasanya kurang dari 330
mOsm/l
2. Elektrolit dalam darah
a) Kalium dan Natrium dapat rendah atau tinggi sesuai jumlah cairan
yang hilang (dehidrasi).
b) Fosfor lebih sering menurun
 3. Urinalisa
a) Leukosit dalam urin
b) Glukosa dalam urin
4. EKG gelombang T naik
5. MRI atau CT-scan
6. Foto thorax

1.1.8 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan
a) Pertahankan jalan nafas
b) Pada syok berat berikan oksigen 100% dengan masker
c) Jika syok berikan larutan isotonik (normal saline 0,9%) 20cc/kgBB
d) Bila terdapat penuruna kesadaran perlu pemasangan naso gastrik tube
untuk menghindari aspirasi lambung.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a) Penilaian klinis awal : pemeriksaan fisik (BB, TD, tanda sidosis,
GCS, derajat dehidrasi), dan konfirmasi biokimia (analisa darah
dan urinalisa).
b) Pemantauan status volume cairan : pemeriksaan TTV (termasuk
memantau perubahan ortostatik pada tekanan darah dan frekuensi
jantung), pengkajian paru, dan pemantauan asupan serta haluan
cairan.
c) Pemantauan kalium
3. Penatalaksanaan Medis
a) Elekrtolit :
 Kadar potasium mulai menurun saat diberikan insulin, oleh
karena itu pemberian potasium dimulai saat dimulainya
pemberian insulin, terkecuali pada penderita dengan kadar
potasium > 6,0 mEg/L, mereka yang anuri dan penderita gagal
ginjal kronik yang biasanya sudah disertai poatsium serum yang
tinggi. Potasium diiberikan dengan dosis 10 – 30 mEg/jam,
semakin rendah kadar potasium serum semakin besar dosis yang
diberikan sambil memantau kadar dalam serum. Kadar potasium
serum harus dipertahankan >3,5 mEg/L.
 Pemberian sodium bikarbonat diberikan saat pH <7,0, kadar
bikarbonat <5,0 mEg/L, hiperkalemia berat >6,5 mEg/L.
Pemberian bikarbonat dosis 100 – 250 mEg dalam 100 – 250 ml
 0,45%NaCl, diberikan antara 30 – 60 menit. Pemberian
bikarbonat harus disertai dengan pemantauan pH arteri, dan
dihentikan apabila pH >7,1.
b) Rehidrasi : NaCl 0,9% atau NaCl 0,45% tergantung dari ada tidaknya
hipotensi dan tinggi rendahnya kadar natrium. Pada umumnya
diperlukan 1 – 2 liter dalam jam pertama, bila kadar glukosa <200 mg
% maka perlu diberikan larutan ynag mengandung glukosa (dektrosa
5% atau 10%).
c) Insulin : baru diberikan pada jam kedua. Sepuluh unit diberikan bolus
intravena, disusul dengan infus larutan insulin regular dengan laju 2 –
5 U/jam. Sebaiknya larutan %U insulin dalam 50 ml NaCl 0,9%,
bermuara dalam larutan untuk rehidrasi dan dapat diatur laju tetesnya
secara terpisah. Bila kadar glukosa turun sampai 200 mg/dl atau
kurang, laju insulin dikurangi menjadi 1 – 2 U/ jam dan larutan
rehidrasi diganti dengan glukosa 5%. Pada waktu pasien dapat makan
lagi, diberikan sejumlah kalori sesuai kebutuhan dalam beberapa
porsi. Insulin regular diberikan subkutan 3 kali sehari secara bertahap
sesuai kadar glukosa darah.
d) Pemberian antibiotika yang adekuat.
e) Pemberian oksigen : bila PO2 <80 mmhg.
f) Heparin : bila ada DIC atau bila hiperosmolar berat (>380 mOsm/L)

1.1.9 Komplikasi
1. ARDS (adult respiratory distress syndrome)
Patogenesis terjadinya hal ini belum jelas, kemungkinan akibat rehidrasi
yang berlebihan, gagal jantung kiri atau perubahan permeabilitas kapiler
paru.
2. DIC (disseminated intravascular coagulation)
3. Edema otak
Adanya kesadaran menurun disertai dengan kejang yang terjadi terus
menerus akan beresiko terjadinya edema otak.
4. Gagal ginjal akut
Dehidrasi berat dengan syok dapat mengakibatkan gagal ginjal akut.
5. Hipoglikemia dan hiperkalemia
Terjadi akibat pemberian insulin dan cairan yang berlebiahan dan tanpa
pengontrolan.
1.2 Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
A. Pengkajian primer
1) Airway
Takikardia dan takipnea pada prosedur pembayaran atau kegiatan
Letargi /disorientasi, antar-muka, syok hipovolemik, sianosis
2) Breathing
Frekuensi pernapasan meningkat, merasa kekurangan oksigen, sakit
kepala, penglihatan kabur penglihatan kabur
3) Circulation
Gejala : Mungkin adanya riwayat hipertensi, IM akut Klaudikasi, kebas
dan kesemutan pada ekstremitas Ulkus pada kaki, pemulihan yang lama
Takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, sesak ,Nadi yang
menurun / tidak ada, Disritmia Krekels, Distensi vena jugularis, Kulit
panas, kering, dan kemerahan, bola mata kering, dan kemerahan, bola mata
cekung
4) Distability
Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan Kram otot, Lemah, letih, sulit
bergerak / berjalan, tonus otot menurun, gangguan istirahat/tidur,
takipnea, Wajah meringis dengan Frekuensi  pemapasan meningkat.
B. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas/ Istirahat
a) Look : lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan, kram otot, tonus otot
meningkat, cedera istirahat / tidur
b) Listen : takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau aktivitas.
Latergi/ disoroentasi, koma, penurunan kekuatan otot
Sirkulasi
c) Look : kesemutan pada ekstremitas ulkus pada kaki, penyembuhan
yang lama, kemerahan, bila mata cekung
d) Listen : takikardia, nadi yang menurun/ tidak ada, disritmia, krekels,
distensi vena jugularis
e) Feel : kulit pana, kering
2) Integritas / Ego
a) Look : stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi, ansietas
b) Feel : peka rangsang
 3) Eliminasi
a) Look : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, kesulitan
berkemih (infkesi), ISK baru/berulang
b) Listen : bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare), abdomen
keras adanya asites
c) Feel : rasa sakit/terbakar, nyeri tekan abdomen
4) Nutrisi/cairan
a) Look : hilang nafsu makan, mual/ muntah, peningkatan masukan
glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari pada hari/
minggu, penggunaan diuretik. Kulit kering/ bersisik, turgor jelek,
pembesaran tyroid (peningkatan kebutuhan metabolic dengan
peningkatan gula darah).
b) Listen : kekakuan/ distensi perut
c) Feel : haus, bau halisitosis/ manis, bau buah (napas aseton)
5) Neurosensori
a) Look : disoreientasi, mengantuk, alergi, stupor / koma (tahap lanjut)
b) Listen : refleks tendon dalam menurun (koma)
c) Feel : pusing, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia,
gangguan penglihatan
6) Nyeri kenyamanan
a) Look : wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
b) Listen abdomen yng tegang/ nyeri
7) Pernapasan
a) Look : batuk dengan / tanpa sputum purulen, frekuensi pernafasan
meningkat
b) Listem : frekuensi nafas meningkat
c) Feel : merasa kekurangan oksigen
8) Keamanan
a) Look : kulit kering, gatal, ulkus kulit, kulit rusak, lesi/ulserasi
b) Listen : diaforesis
c) Feel : demam, menurunnya kekuatan, paralisis otot termasuk otot-otot
pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)

1.2.3 Diagnosa Keperawatan

1.2.3.1 Diagnosa Keperawatan I : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
sindrom hipoventilasi
Pola Napas Tidak Efektif D.0005
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab
Fisiologis
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. Kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis
7. Imaturitas neurologis
8. Obesitas
9. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
10. Sindrom hipoventilasi
11. Penurunan energy
12. Kerusakan inervasi diafragma
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologi
15. Kecemasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Dispnea 1. penggunaan otot bantu pernapasan
2. fase ekspirasi memanjang
3. pola napas abnormal (mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul
dan cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. ortopnea 1. pernapasan pursed-lip
2. pernapasn cuping hidung
3. diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
4. ventilasi semenit menurun
5. kapasitas vital menurun
6. tekanan ekspirasi menurun
7. tekanan inspirasi menurun
8. ekskursi dada berubah
Kondisi klinis terkait
1. depresi system saraf pusat
2. cedera kepala
3. trauma thoraks
4. gullian barre syndrome
5. multiple sclerosisis
6. myasthenia gravis
7. stroke
8. kuadriplegia
9. intoksikaki alcohol
Pola Napas Tidak Efektif
Luaran Utama :
Pola napas
Luaran Tambahan :
Berat Badan
Keseimbangan Asam Basa
Konservasi Energy
Status Neurologis
Tingkat Ansietas
Tingkat Keletihan
Tingkat Nyeri

Pola Napas L.01004

Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat
Ekspekta Membaik
si
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Seda Cukup Meningk
menurun ng meningk at
at
Ventilasi 1 2 3 4 5
semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas 1 2 3 4 5
vital
Diameter 1 2 3 4 5
thoraks 1 2 3 4 5
anterior-
posteilor
Tekanan
ekspirasi
Tekanan
inspirasi
Meningk Cukup Seda Cukup Menuru
at Meningk ng menuru n
at n
Penggunaa 1 2 3 4 5
n otot
bantu 1 2 3 4 5
napas 1 2 3 4 5
Dyspnea
Pemanjang 1 2 3 4 5
an fase 1 2 3 4 5
ekspirasi
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernapasan
pursed-tip
Pernapasan
cuping
hidung
Membur Cukup Seda Cukup Membai
uk membur ng membai k
uk k
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas 1 2 3 4 5
Kedalaman 1 2 3 4 5
napas
Ekskursi
dada
Status Neurologis L.06053
Definisi : kemampuan system saraf perifer dan pusat menerima, mengolah, dan
merespon stimulus internal dan eksterna
Ekspekta Membaik
si
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Seda Cukup Meningk
menurun ng meningk at
at
Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran 1 2 3 4 5
Reaksi 1 2 3 4 5
pupil
Orientasi 1 2 3 4 5
kognitif
Status 1 2 3 4 5
kognitif
Control 1 2 3 4 5
motoric
pusat 1 2 3 4 5
Fungsi
sensorik 1 2 3 4 5
kranial
Fungsi 1 2 3 4 5
sensorik 1 2 3 4 5
spinal
Fungsi
motoric
kranial
Fungsi
motoric
spinal
Fungsi
otonom
Komunikas
i
Meningk Cukup Seda Cukup Menuru
at Meningk menuru
 at ng n n
Sakit 1 2 3 4 5
kepala 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
kejang 1 2 3 4 5
Hipertermi 1 2 3 4 5
a 1 2 3 4 5
Diaphoresi 1 2 3 4 5
s 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Kongesti 1 2 3 4 5
konjungtiv
a 1 2 3 4 5
Kongesti 1 2 3 4 5
nasal 1 2 3 4 5
Parastesia
Sensasi
logam
dimulut
Sindrom
horner
Pandangan
kabur
Penile
erection
Membur Cukup Seda Cukup Membai
uk membur ng membai k
uk k
Tekanan 1 2 3 4 5
darah 1 2 3 4 5
sistolik 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi 1 2 3 4 5
Ukuran 1 2 3 4 5
pupil 1 2 3 4 5
Gerakan 1 2 3 4 5
mata 1 2 3 4 5
Pola napas
Pola 1 2 3 4 5
istirahat
tidur 1 2 3 4 5
Frekuensi
napas
Denyut
jantung
apical
Denyut
nadi
radialis
Reflex
pilomotori
k

Pola Napas Tidak Efektif

Intervensi utama :
Manajemen jalan napas Pemantauan respirasi
Intervensi pendukung :
Dukungan emosional Pemberian obat inhalasi
Dukungan kepatuhan program Pemberian obat interpleura
pengobatan Pemberian obat intradermal
Dukung ventilasi Pemberian obat intravena
Edukasi pengukuran respirasi Pemberian obat oral
Konsultasi via telepon Pencegahan aspirasi
Manajemen energy Pengaturan posisi
Manajemen jalan napas buatan Perawatan selang dada
Manajemen medikasi Perawatan trakheostomi
Manajemen ventilasi mekanik Redaksi ansietas
Pemantauan neurologis Stabilisasi jalan napas
Pemberian analgesic Terapi relaksasi otot progresif
Pemberian obat

Manajemen Jalan Napas 1.01011

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Tindakan
Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
 Posisikan semi fowler dan fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
Pemantauan Respirasi 1.01014
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisa data untuk memastikan kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas
Tindakan
Observasi
 Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produk sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan
 Informasikan hasil pemantauan

1.2.3.2 Diagnosa Keperawatan II : Ketidakseimbangan kadar glukosa darah

berhubungan dengan hiperglikemia
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Kategori : Fisiologis D.0027
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi : Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal
Penyebab
Hiperglikemia
1. Disfungsi Pankreas
2. Resistensi insulin
3. Gangguan toleransi glukosa darah
4. Gangguan glukosa darah puasa
Hipoglikemia
1. Penggunaan insulin atau obat gikemik oral
2. Hiperinsulinemia (mis. insulinoma)
3. Endokrinnopati (mis. kerusakan adrenal atau pitutari)
4. Disfungsi hati
5. Disfungsi ginjal kronis
6. Efek agen farmakologis
7. Tindakan pembedahan Neoplasma
8. Gangguan metabolik bawaan (mis. gangguan penyimpanan lisosomal,
galaktosemia, gangguan penyimpanan glikogen

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
Hipoglikemia Hipoglikemia
 1. Mengantuk 1. Gangguan koordinasi
2. Pusing 2. Kadar glukosa dalam darah/urin
3. rendah
Hiperglikemia Hiperglikemia
1. Lelah atau lesu 1. Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
Hipoglikemia Hipoglikemia
1. Palpitasi 1. Gemetar
2. Mengeluh lapar 2. Kesadaran menurun
Hiperglikemia 3. Perilaku aneh
1. Mulut kering 4. Sulit bicara
2. Haus meningkat 5. berkeringat
Hiperglikemia
1. Jumlah urin meningkat
Kondisi klinis terkait
1. Diabetes mellitus
2. Ketoasidosis diabetik
3. Hipoglikemia
4. Hiperglikemia
5. Diabetes gestasional
6. Penggunaan kortikosteroid
7. Nutrisi parenteral total (TPN)

Status Nutrisi....................................................................................L.03022
Definisi : kadar glukosa darah berada pada rentang normal
Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n gkat
Koordinasi 1 2 3 4 5
Kesadaran 1 2 3 4 5
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat n
Mengantuk 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Lelah/lesu 1 2 3 4 5
Keluhan lapar 1 2 3 4 5
Gemetar 1 2 3 4 5
Berkeringat 1 2 3 4 5
Mulut kering 1 2 3 4 5
Rasa haus 1 2 3 4 5
Perilaku aneh 1 2 3 4 5
Kesulitan bicara 1 2 3 4 5
Mem cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Kadar glukosa dalam darah 1 2 3 4 5
Kadar glukosa dalam urin 1 2 3 4 5
Palpitasi 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Jumlah urin 1 2 3 4 5

Status Nutrisi....................................................................................L.03030
Definisi : keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Ekspetasi Membaik

Kriteria Hasil

Men Cukup Sedang Cukup Menin

urun Menuru Menin gkat
n gkat
Porsi makanan yang dihabiskan 1 2 3 4 5
Kekuatan otot pengunyah 1 2 3 4 5
Kekuatan otot menelan 1 2 3 4 5
Serum albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan 1 2 3 4 5
nutrisi
Pengetahuan tentang pilihan makan sehat 1 2 3 4 5
Pengetahuan tentang pilihan minuman 1 2 3 4 5
sehat
Pengetahuan tentang standar asupan 1 2 3 4 5
nutrisi yang tepat
Penyiapan dan penyimpanan makanan 1 2 3 4 5
yang aman
Penyiapan dan penyimpanan minuman 1 2 3 4 5
yang aman
Sikap terhadap makanan/minuman sesuai 1 2 3 4 5
dengan tujuan kesehatan
Meni Cukup Sedang Cukup Menur
ngkat Menin Menur un
gkat n
Perasaan cepat kenyang 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Mem cukup Sedang Cukup Memb
buru Memb Memb aik
k uruk aik
Berat badan 1 2 3 4 5
Indeks Massa Tubuh (IMT) 1 2 3 4 5
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5
Tebali lipatan kulit trisep 1 2 3 4 5
Membran mukosa 1 2 3 4 5

Manajemen Hipoglikemia I. 03115

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah rendah
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
 Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
 Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
 Berikan glukagon, jika perlu
 Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Pertahankan akses IV
 Hubungi layanan darurat, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat
 Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah
 Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesuaian
program pengobatan
 Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral dan olahraga
 Ajarkan pengelolaa hipoglikemia (misal tanda dan gejala,faktor risiko dan
pengobatan hipoglikemia)
 Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis.
mengurangi insulin/agen oral dan atau meningkatkan asupan untuk
berolahraga)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dekstrose
 Kolaborasi pemberian glukagon

1.2.3.3 Diagnosa Keperawatan III : Hipovolemia berhubungan dengan kegagalan

mekanisme regulasi
Hipovolemia
Kategori : Fisiologis D.0023
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi : penurunan volume cairan intraskular, intestisial dan/atau intraselular
Penyebab
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan nadi menyempit
5. Turgor kulit menurun
6. Membran mukosa kering
7. Volume urin menurun
8. Hematokrit meningkat
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. Merasa lemah 1. Pengisian vena menurun
2. Mengeluh haus 2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urin meningkat
5. Berat badan menurun tiba-tiba
Kondisi klinis terkait
1. Penyakit Addison
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Kolitis ulseratif
9. Hipoalbuminemia

Status Cairan L.03028

Definisi
Kondisi volume cairan intravaskuler, intestisiel, dan/atau intraseluler

Ekspetasi Membaik

Kriteria hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Output urine 1 2 3 4 5
Pengisian vena 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Ortopnea 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Paroxysmal
nocturnal 1 2 3 4 5
dyspnea (PND
Edema anasarka 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Distensi vena
1 2 3 4 5
jugularis
Suara nafas
1 2 3 4 5
tambahan
Kongestif paru 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Keluhan haus 1 2 3 4 5
Konsistensi urin 1 2 3 4 5
Memburu Cukup Cukup
Sedang Membaik
k Memburuk Membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Membran
1 2 3 4 5
mukosa
Jugular Venous
1 2 3 4 5
Pressure (JVP)
Kadar Hb 1 2 3 4 5
Kadar Ht 1 2 3 4 5
Central Venous
1 2 3 4 5
Pressure
Refluks
1 2 3 4 5
hepatojugular
Berat badan 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5
Status mental 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5

Keseimbangan Cairan L.03020`

Definisi
Ekuilibrium antara volume cairan di ruang intraseluler dan ekstraseluler tubuh

Ekspetasi Meningkat

Kriteria hasil
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Haluaran urine 1 2 3 4 5
Kelembaban
membrane 1 2 3 4 5
mukosa
Asupan
1 2 3 4 5
makanan
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
 Memburuk Membaik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi
1 2 3 4 5
radial
Tekanan arteri
1 2 3 4 5
rata-rata
Membran
1 2 3 4 5
mukosa
Mata cekung 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5

Manajemen Hipoglikemia I. 03116

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler
Tindakan
Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Hitung kebutuhan ciaran
 Berikan posisi modified trendelenbrug
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, mansjoer, dkk. (2011). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Media Aesculpius.:
Jakarta.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik. Edisi 3. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI

Smeltzer, Suzanne C. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. EGC:
Jakarta