ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLIK

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Kritis

Dosen pembimbing : Engkartini, M.kep., Ns

Disusun Oleh :

KELOMPOK 2

Krisdianto 108118034
Ade Lia 108118035
Annisa Dwi Agustina 108118036
Farida Wulandari 108118037
Fenti Amalia Harmawati 108118038
Destri Retno Ramadani 108118039

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN 4B

UNIVERSITAS AL-IRSYAD CILACAP (UNAIC)

2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi metabolik yang
ditandai oleh hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh
defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan
komplikasi akut diabetes mellitus yang serius dan membutuhkan pengelolaan
gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat
dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok. Ketoasidosis diabetik (KAD)
merupakan komplikasi akut diabetes mellitus yang ditandai dengan dehidrasi,
kehilangan elektrolit dan asidosis. Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari
defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat
dan lemak. Keadaan ini merupakan gangguan metabolisme yang paling serius
pada diabetes ketergantungan insulin.KAD adalah keadaan yang ditandai dengan
asidosis metabolik akibat pembentukan keton yang berlebihan, sedangkan SHH
ditandai dengan hiperosmolalitas berat dengan kadar glukosa serum yang
biasanya lebih tinggi dari KAD murni (American Diabetes Association, 2014).
Ketoasidosis diabetikum adalah merupakan trias dari hiperglikemia, asidosis,
dan ketosis yang terlihat terutama pada pasien dengan diabetes tipe-1
(SamijeanNordmark, 2018). Salah satu kendala dalam laporan mengenai
insidensi, epidemiologi dan angka kematian KAD adalah belum ditemukannya
kesepakatan tentang definisi KAD. Sindroma ini mengandung triad yang terdiri
dari hiperglikemia, ketosis dan asidemia. Konsensus diantara para ahli dibidang
ini mengenai kriteria diagnostik untuk KAD adalah pH arterial < 7,3, kadar
bikarbonat < 15 mEq/L, d an kadar glukosa darah > 250 m g/dL disertai
ketonemia dan ketonuria moderate (Kitabchidkk, 2014). Diabetic Keto Acidosis
(DKA) adalah komplikasi akut yang mengancam jiwa seorang penderita diabetes
mellitus yang tidak terkontrol. Kondisi kehilangan urin, air,kalium, amonium, dan
natrium menyebabkan hipovolemia, ketidakseimbangan elektrolit, kadar glukosa
darah sangat tinggi, dan pemecahan asam lemak bebas menyebabkan asidosis dan
sering disertai koma.

2. Etiologi
 Ada sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui menderita DM untuk
pertama kali. Pada pasien yang sudah diketahui DM sebelumnya, 80% dapat
dikenali adanya faktorpencetus. Mengatasi faktor pencetus ini penting dalam
pengobatan dan pencegahan ketoasidosis berulang. Tidak adanya insulin atau
tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh :
1. Insulin tidak diberikan dengan sodid yang kurang
2. Keadaan sakit atau infeksi pada DM, misalnya : pneumonia, kolestisitis,
iskemia usus dan apendisitis. Keadaan sakit dan infeksi dakan menyertai
resistensi insulin. Sebagai respon terhadap stres fisik (atau emosional),
terjadi peningkatan hormon – hormon “stres” yaitu glukagon, epinefrin,
nonepinefrin, kotrisol dan hormon pertumbuhan. Hormon – hormon ini
akan meningkatkan produksi glukosa oleh hati dan mengganggu
penggunaan glukosa oleh hati dan menganggu.
3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis
dan tidak diobati
Beberapa penyebab terjadinya KAD adalah:
1) Infeksi : pneumonia, infeksi traktus urinarius, dan sepsis. diketahui
bahwa jumlah sel darah putih mungkin meningkat tanpa indikasi yang
mendasari infeksi.
2) Ketidakpatuhan: karena ketidakpatuhan dalam dosis
3) Pengobatan: onset baru diabetes atau dosis insulin tidak adekuat
4) Kardiovaskuler : infark miokardium
5) Penyebab lain : hipertiroidisme, pankreatitis, kehamilan, pengobatan
kortikosteroid dan adrenergik. (Samijean Nordmark,2018)

3. Manifestasi Klinis
Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam.
Poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi
beberapa hari menjelang KAD, dan sering disertai mual-muntah dan nyeri
perut. Nyeri perut sering disalah-artikan sebagai 'akut abdomen'. Asidosis
metabolik diduga menjadi penyebab utama gejala nyeri abdomen, gejala ini
akan menghilang dengan sendirinya setelah asidosisnya teratasi. Sering
dijumpai penurunan kesadaran, bahkan koma (10% kasus), dehidrasi dansyok
hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor, hipotensi dan
takikardi). Tanda lain adalah napas cepat dan dalam (Kussmaul) yang
merupakan kompensasi hiperventilasi akibat asidosis metabolik, disertai bau
aseton pada napasnya.
 a) Hiperglikemia yang menyebabkan poliuri dan polidipsi
b) Penglihatan kabur
c) Kelemahan dan sakit kepala
d) Hipotensi ortotastik (penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau
lebih pada saat berdiri)
e) Nadi lemah dan cepat
f) Gastrointestinal : anoreksia, mual, muntah dan nyeri abdomen.
g) Nafas bau aseton (manis seperti buah)
h) Pernafasan kusmaul (pernafasan yang terlalu dalam tetapi tidak
berat/sulit)
i) GCS berfariasi antara pasien, mulai dari komposmetis sampai koma
j) Dehidrasi ( turgor kulit berkurang, lidan dan bibir kering)
k) Kehilangan elektrolit
l) Asidosis

4. Pathofisiologi
Ketoasidosis diabetic merupakan komplikasi metabolic yang disebabkan oleh
DM tipe 1. Dimana apabila kadar insulin sangat menurun, pasien mengalami
hiperglikemia dan glukosuria berat, penurunan liposgenesis, peningkatan
lipolisi dan peningkatan oksidasi asam lemak bebas disertai pembentukan
benda keton (asetoasetat, hidroksibutirat dan aseton). Peningkatan produksi
keton meningkatkan beban ion hydrogen dan asidosis metabolic. Glukosuria
dan ketonuria yang jelas juga dapat mengakibatkan dieresis osmotic dengan
hasil akhir dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Pasien dapat menjadi hipotensi
dan mengalami syok. Akhirnya akibat penurunan penggunaan oksigen otak,
pasien mengalami koma dan meninggal. Koma dan kematian akibat KAD saat
ini jarang terjadi, karena pasien maupun tenaga kesehatan telah menyadari
potensi komplikasi ini dan pengobatan KAD dapat dilakukan sedini mungkin.
(Price, 2016)
Walaupun sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa, system homeostasis
tubuh terus teraktivasi untuk memproduksi glukosa dalam jumlah banyak
sehingga terjadi hiperglikemia. Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan
konsentrasi hormone kontra regulator terutama epinefrin, mengaktivasi
hormone lipase sensitive pada jaringan lemak. Akibatnya lipolisis meningkat
sehingga terjadi peningkatan produksi benda keton oleh sel hati dapat
menyebabkan metabolic asiodosis (Sudoyo, 2019)
 5. Pathway
Lipolysis
Asupan insulin meningkat
tidak cukup
Asam lemak
bebas meningkat
Sel beta pancreas
terganggu
Asam lemak
teroksidasi
Menurunnya
produksi insulin
Ketoasidosis
diabetik
Glucagon
meningkat
Asidosis
Defisiensi insulin metabolik
Hiperglikemia
kronis
CO2 meningkat
Hiperglikemia Pemantauan
glukosa darah
tidak adekuat PCO2 meningkat
Perfusi perifer
tidak efektif
Manajemen Nafas cepat dan
diabetes tidak dalam
tepat
Gangguan
pertukaran gas
Ketidakstabilan kadar glukosa
darah

(Santoso, 2015)
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostic pasien dengan KDA menurut Brunner &Suddarth,
2012 meliputi:
Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan kadar glukosa darah dapat bervariasi dari 300 hingga 800
mg/dl, sebagian pasien mungkin memperlihatkan kadar glukosa darah
lebih rendah dan sebagian lainnya mungkin memiliki kadar sampai
setinggi 1000 mg/dl.
b. Keton serum : + secara mendadak
c. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat
d. Osmomalitas serum : meningkat tetapi biasanya < 330 mosm/L
e. Pemeriksaan AGD
PH <7,3
HCO3 < 15 MEQ / L
PaCO2 10-30 mmHg
f. Uriner : Gula dan keton positif

7. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi selama pengobatan KAD ialah
sebagai berikut : edema paru, hipertrigliseridemia, infark miokard akut dan
komplikasi iatrogenic. Komplikasi iatrogenic tersebut ialah hipoglikemia,
hypokalemia, hiperkloremia, edema otak dan hipokalsemia(Sudoyo, 2019).

8. Penatalaksanaan
Ada lima pengobatan KAD meliputi :
1. Cairan
Untuk mengatasi dehidrasi digunakan larutan garam. Berdasarkan
perkiraan hilangnya cairan pada KAD mencapai 100 ml/kg BB, maka
pada jam pertama diberikan 1-2 L. keuntungan rehidrasi pada KAD untuk
memperbaiki perfusi jaringan dan menurunkan hormone kontra regulator
insulin.
2. Insulin
Terapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD dan
dehidrasi yang memadai. Pemberian insulin yang dapat menurunkan kadar
hormone glucagon, sehingga dapat menekan produksi benda keton di hati.
 3. Kalium
Pada awal KAD biasanya kadar ion K serum meningkat. Salami terapi
KAD ion K kembali kedalam sel. Untuk mengantisipasi masuknya ion K
kedalam sel serta mempertahankan kadar K serum dalam batas normal.
4. Glukosa
Setelah rehidrasi awal 2 jam pertama, biasanya kadar glukosa darah akan
turun. Bila kadar glukosa mencapai < 200 mg% maka dapat dimulai
dengan infus yang mengandung glukosa.
5. Bikarbonat
Terapi bikarbonat hanya dianjurkan pada KAD yang berat. Saat ini
bikarbonat hanya diberikan bila pH kurang dari 7,1 (Yahya, 2017)

9. Pengkajian Keperawatan
a. Airway
Jalan napas dan pernapasan tetap prioritas utama. Jika pasien dengan
kesadaran / koma (GCS <8) mempertimbangkan intubasi dan ventilasi.
Pada pasien tsb sementara saluran napas dapat dipertahankan oleh
penyisipan Guedel's saluran napas. Pasang oksigen melalui masker
Hudson atau nonrebreather masker jika ditunjukkan. Masukkan tabung
nasogastrik dan biarkan drainase jika pasien muntah atau jika pasien telah
muntah berulang. Airway, pernafasan dan tingkat kesadaran harus
dimonitor di semua treatment DKA. Respon verbal yang baik dari pasien
menunjukkan airway bebas. Jika pasien kesulitan memberikan respons
verbal, lakukan pemeriksaan atau upaya membuka airway (head, till, chin
lift). Jika airway tidak ada gangguan namun pasien mengalami kesulitan
memberikan response verbal, maka evaluasi breathing.
b. Breathing
Hitung frekuensi nafas dan saturasi oksigen (bila memungkinkan),
lakukan auskultasi dada dan lakukan perkusi, berikan oksigen dosis tinggi
jika pasien mengalami peningkatan frekuensi nafas, memiliki saturasu
yang rendah, atau tampak sakit, pertimbangkan untuk mengusulkan foto
thorax atau analisa gas darah.
c. Circulation
Penggantian cairan. Sirkulasi adalah prioritas kedua. DKA pada pasien
yang menderita dehidrasi berat bisa berlanjut pada shock hipovolemik.
Oleh sebab itu, cairan pengganti harus dimulai segera. Cairan resusitasi
bertujuan untuk mengurangi hiperglikemia, hyperosmolality, dan
 counterregulatory hormon, terutama dalam beberapa jam pertama,
sehingga mengurangi resistensi terhadap insulin. Terapi Insulin paling
efektif jika didahului dengan cairan awal dan penggantian elektrolit.
Defisit cairan tubuh 10% dari berat badan total maka lebih dari 6 liter
cairan mungkin harus diganti. Resusitasi cairan segera bertujuan untuk
mengembalikan volume intravaskular dan memperbaiki perfusi ginjal
dengan solusi kristaloid, koloid dan bisa digunakan jika pasien dalam syok
hipovolemik. Normal saline (NaCl 0,9%) yang paling sesuai. Idealnya
50% dari total defisit air tubuh harus diganti dalam 8 jam pertama dan
50% lain dalam 24 jam berikutnya. Hati-hati pemantauan status
hemodinamik secara teliti (pada pasien yang tidak stabil setiap 15 menit),
fungsi ginjal, status mental dan keseimbangan cairan diperlukan untuk
menghindari overload cairan.(Elisabeth Eva Oakes, RN. 2017.
Diabetic Ketoacidosis DKA)
a. Periksa denyut nadi, tekanan darah dan CRT. Pasang EKG jika perlu
dan pulse
oximetry untuk monitoring
b. Pasang 1-2 kanul cairan intraena jika terdapat tanda-tanda syok
(takikari,
hipitensi, pemanjangan CRT) dan berikan IV bolus
c. Pertimbangkan utuk mengusulkan beberapa pemeriksaan di bawah ini
1. Urea (BUN), serum kretinin
2. Serum elektrolit
3. Darah lengkap
4. Tes fungsi hati
5. Amylase
6. Serum eton
7. Laktat dan kultur darah jjika psien demam
Pertimbangkan pemasangan kateter urine untuk memantau
produksi urin 24 jam. Jika pasien demam dan penyebabnya tida
dietahui, mulailah emberika anibiotik spectrum luas.Bila
memungkinkan, usulkan pemeriksaan keon uri. Jika hasilnya

positif, akan sangat menunjang diagnosis ketoasidosis diabetes.

d. Disability
Lakukan penilaian AVPU atau GCS. Periksa apakah puil isokor dan
memberikan respons terhadap penyinaran.
 e. Exposure
Buka pakaian pasien, cari tanda ruam, perdarahan atau edema. Lakukan
inspeksi
dan palpasi abdomen untuk mendapatkan tanda-tanda klinis lain.

10. Pemeriksaan Fisik

1. Meliputi keadaan umum, kesadaran, termasuk ekspresi wajah dan posisi
klien
2. Pemeriksaan Tanda Vital meliputi nadi, frekuensi, irama, kualitas, tekanan
darah, pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman) dan suhu tubuh.
3. Pemeriksaan head to toe
Pemeriksaan kepala dan leher kepala: kaji bentuk, adanya luka
Rambut : warna, jenis, ketebalan, dan kebersihan rambut
Mata : kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap
cahaya, konjungtiva, sclera, alat bantu, adanya secret dan cekung
Hidung : bagaimana kebersihannya, septum deviasi, secret, epistaksis,
polip, pemakaian selang 02/ selang NGT
Telinga : kemampuan pendengaran, adanya nyeri, secret telinga,
pembengkakan, penggunaan alat bantu
Mulut : keadaan bibir (warna, kelembaban), kebersihan gigi dan gusi,
mulut, bau mulut, pemasangan ETT/OPA
Leher : kesimetrisan trachea, terabanya kelenjar thyroid, benjolan
tracheostomy, nyeri telan, pembesaran tonsil, tekanan vena jugularis
Pemeriksaan dada, genitalia, pemeriksaan anggota gerak/ekstremitas
Pemeriksaan kulit dan kelenjar getah bening
4. Kebutuhan fisiologis
1. Pola nutrisi dan metabolism
Hilang nafsu makan, mual dan muntah, tidak mematuhi diet,
peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan
lebih dari beberapa hari/minggu
2. Pola eliminasi
Perubahan pola berkemih, rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih,
nyeri tekan abdomen
3. Pola aktivitas dan latihan
Lemah, letih, suit bergerak/berjalan kram otot, tonus otot menurun
(Santoso, 2015)
 11. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi
insulin
12. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA SLKI SIKI
1. Perfusi perifer tidak L.02011 Perawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Sirkulasi(I.02079)
efektif berhubungan
selama 3x24 jam diharapkan perfusi Observasi
dengan perifer membaik dengan kriteria hasil : - periksa sirkulasi
perifer (mis. nadi
hiperglikemia(D.0009)
Luaran Ekspektasi Kriteria hasil perifer,edema,peng
Perfusi Meningkat - pengisian sian kapiler, warna
perifer kapiler (5) suhu)
- akral (5) Terapeutik
- turgor kulit - hindari pemasanga
(5) infus atau
- tekanan pengambilan darah
darah di area keterbatasa
sistolik (5) perfusi
- tekanan - hindari pengukuran
darah tekanan darah pada
diastolik ekstremitas dengan
(5) keterbatasan perfus
Keterangan : - lakukan hidrasi
1. memburuk Edukasi
2. cukup memburuk - anjurkan program
3. sedang rehabilitasi vaskula
4. cukup membaik
5. membaik
2. Gangguan pertukaran L.01003 Pemantauan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Respirasi(I.01014)
gas berhubungan
selama 3x24 jam diharapkan pertukaran Observasi
dengan gas dengan batas normal dengan kriteria - monitor frekuensi,
hasil : irama, kedalaman,
ketidakseimbangan
dan upaya nafas
ventilasi-perfusi Luaran Ekspektasi Kriteria - monitor pola nafas
hasil - monitor saturasi
(D.0003)
Pertukaran Meningkat - PCO2 (5) oksigen
gas - PO2 (5) - monitor nilai AGD
- Sianosis Terapeutik
(5) - atur interval
- Pola nafas pemantauan
(5) respirasi sesuai
- Warna kondisi pasien
kulit (5) - dokumentasikan
Keterangan : hasil pemantauan
1. memburuk Edukasi
2. cukup memburuk - jelaskan tujuan da
 3. sedang prosedur
4. cukup membaik pemantauan
5. membaik - informasikan has
pemantauan
3. Ketidakstabilan kadar L.05022 Manajemen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan hiperglikemia(I.050222)
glukosa darah
selama 3x24 jam diharapkan kadar Observasi
berhubungan dengan glukosa darah dalam batas normal - identifikasi
dengan kriteria hasil : kemungkinan
resistensi
penyebab
insulin(D.0027) Luaran Ekspektasi Kriteria hasil hiperglikemia
Kestabilan Meningkat - kesadaran - monitor kadar
kadar (5) glukosa darah
glukosa - kadar - monitor tanda dan
darah glukosa gejala
dalam hiperglikemia
darah (5) - monitor keton
- koordinasi urine, kadar analisa
(5) gas darah,
Keterangan : elektrolit, tekanan
1. menurun darah ortostatik da
2. cukup menurun frekuensi nadi
3. sedang Terapeutik
4. cukup meningkat - berikan asupan
5. meningkat cairan oral
- konsultasi dengan
medis jika tanda
dan gejala
hiperglikemia tetap
ada atau memburuk
Edukasi
- anjurkan monito
kadar glukosa dara
secara mandiri
- ajarkan indikasi da
pentingnya
pengujian keto
urine
- ajarkan pengelolaa
diabetes (mi
penggunaan insuli
obat oral, monito
asupan caira
penggunaan
karbohidrat, da
bantuan profesion
kesehatan)
Kolaborasi
- kolaborasi
pemberian insulin
- kolaborasi
pemberian IV
- kolaborasi
pemberian kalium
 DAFTAR PUSTAKA

Aru W. Sudoyo dkk 2019. Buku Ajar Ilmu penyakit dalam, jilid III edisi V. Interna Publishing,
Jakarta.

Price, Anderson at al. 2016.Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit, Edisi 6,

Volume 2. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C & Bare, B. G. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8.
Jakarta : EGC

Soewondo P, 2013. KAD. Dalam : Prosiding Symposium Penatalaksaan Kedaruratan Dibidang

Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Pusat Informasi Dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit
Dalam. Fakultas Kedokteran

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:Definisi Dan Tindakan Keperawatan,

Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. 2016. Standar diagnosis keperawatan indonesia: definisi dan indikator diagnostik, edisi
1. Jakarta: DPP PPNI
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (RUANG IRI)

KASUS
Seorang laki-laki Tn.D usia 55 th asal Tritih dirawat di ruang ICU dengan penurunan
kesadaran GCS E2 V3 M4. Pasien terdiagnosis mengalami ketoasidosis. Pasien terpasang
kateter, RM 7lt/mnt, NGT. Pasien sudah 5 tahun menderita DM . Glukosa Darah Sewaktu
300 gr/Dl, dan hasil pemeriksaan AGD adanya PaO2 70, PH 7,30 , PaCo2 50, HCO3 20.

Nama Pengkaji :
Tanggal Pengkajian : 5 oktober 2021
Ruang Pengkajian : ICU
Jam : 07.30

A. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : D3
Pekerjaan : karyawan swasta
Usia : 55 tahun
Status Pernikahan : menikah
No. RM : 080665
Diagnosa Medis : Ketoasidosis Diabetik
Tanggal Masuk RS : 05/10/2021
Alamat : Tritih

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : karyawan swasta
Hubungan dengan Klien : istri
Alamat : Tritih
C. PENGKAJIAN PRIMER :
1. Airway
Clear, jalan nafas tampak tidak ada sumbatan, darah (-), cairan (-), benda asing (-)
2. Breathing
Hasil pemeriksaan AGD PaO2 70, PH 7,30, PaCO2 50, HCO3 20
 RR: 37x/menit
Tidak terdapat dispnoe, bentuk dan pergerakan dada simetris, pola nafas cepat dan
dangkal, terpasang RM 7ltr/mnt
3. Circulation
Nadi perifer teraba lemah, akral teraba dingin, CRT 5 detik, terdapat sianosis pada
ekstremitas atas dan bawah, SpO2 91%, GDS: 300 gr/dl
4. Disability
GCS= 9 E: 2 V: 3 M: 4
Keadaran delirium
Pupil isokor (+/+, 2/2)
5. Exposure
Tidak ada luka, tidak ada jejas
6. Folley cateter
Pasien terpasang kateter nomor 16, tidak ada perdarahan. Jumlah urine: ±1200cc/2 jam
terakhir saat pengkajian
Warna urine: kuning
7. Gastric Tube
Pasien terpasang NGT 16, residu hijau bening ± 30 cc

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran dan sesak nafas
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan,
minuman, ataupun obat-obatan tertentu.
3. Pengobatan terakhir
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya menjalani pengobatan penyakit Diabetes
Mellitus yaitu penggunaan injeksi insulin
4. Pengalaman pembedahan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah menjalani riwayat pembedahan atau
operasi apapun.
5. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus
sudah 5 tahun
6. Riwayat penyakit sekarang:
 Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 04/10/2021 pukul 10.30, pasien sesak hebat,
nafas cepat dan dangkal, pasien gelisah, akral dingin, GCS= 9 E: 2 V: 3 M: 4 kesadaran
delirium, muka dan ekstremitas atas dan bawah pucat, CRT > 2 detik
TTV: TD: 140/112 mmHg, N: 138x/menit, RR: 46x/menit, T: 36ºc, hasil pemeriksaan
AGD adanya PAO2 70, PH 7,30, PaCo2 50, HCO3 20. SpO2 91%, GDS: 300 gr/dl,
IVFD terpasang NaCl 0.9% 60cc/jam, drip insulin 50 unit, terpasang RM 7ltr/menit.

E. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. Sistem Pencernaan
Sebelum sakit: BB pasien 60kg, TB: 165cm, pasien makan 3x sehari, pasien menyukai
semua jenis makanan. Nafsu makan pasien dalam 6 bulan terakhir berkurang.
Saat sakit : BB pasien 50
kg, TB: 165cm, pasien terpasang NGT, frekuensi makan 6x 200cc, jenis makanan
(susu/diabetasol), jumlah cairan masuk: 1500cc/24 jam
2. Sistem eliminasi dan cairan
Sebelum sakit: frekuensi BAB 1x sehari waktu tidak menentu, warna kuning, konsistensi
lembek. Frekuensi BAK 6-7x sehari, tidak ada kesulitan saar BAB dan BAK
Saat sakit: BAB belum ada, klien terpasang kateter, tidak ada perdarahan. Jumlah urine:
±1200cc/2 jam
3. Sistem persyarafan
GCS= 9 E: 2 V: 3 M: 4
Kesadaran delirium
4. Sistem muskuloskeletal
Massa otot pasien menurun, pemeriksaan kekakuan otot tidak bisa dilakukan pasien
mengalami penurunan kesadaran. Terpasang infuse.

F. PENGKAJIAN BIOLOGIS
a. GCS= 9 E: 2 V: 3 M: 4, Kesadaran delirium
b. TTV
TD: 140/112 mmHg
N: 138x/menit
RR: 46x/menit
T: 36ºc
SpO2 91%
c. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala : bentuk kepala bulat dan simetris, kulit kepala cukup bersih, rambut mulai
memutih, distribusi penyebaran rambut merata, tidak ada lesi dan memar dikepala.
 Mata : konjuntiva an anemis, Pupil isokor (+/+, 2/2), palpebra normal, sklera an
ikterik, fungsi penglihatan: pada saat pengkajian tidak didapatkan data dikarenakan
pasien mengalami penurunan kesadaran.
Telinga : tidak terdapat serumen, bentuk simetris dan tampak kotor.
Hidung : tidak ada serumen, bentuk lubang hidung simetris kana dan kiri
Mulut : mukosa bibir tampak kering dan sianosis, keadaan gigi klien tampak
kunig dan terdapat karies gigi pada sela-sela gigi.
2. Leher : pada saat dilakukan pengkajian tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidakterdapat jaringan parut, bentuk
simetris antara kanan dan kiri.
3. Dada :
I : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, RR: 46x/menit, pola nafas
cepat dan dangkal, pasien tampak sesak dan menggunakan otot bantu
pernafasan. Tampak pasien menggunakan alat bantu pernafasan RM 7ltr/mnt
P : tidak terdapat jejas dan retraksi dinding dada
P : lapang paru terdengar sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan, suara vesikuler
4. Abdomen
I : tidak terdapat jejas, abdomen tampak simetris kanan dan kiri
A : bising usus 17x/mnt
P : tidak dilakukan pemeriksaan palpasi dikarenakan pasien mengalami penurunan
kesadaran
P : bunyi timpani
5. Ekstremitas/muskuloskeletal : terpasang infuse di tangan kanan, massa otot pasien
menurun, tidak dilakukan pemeriksaan kekuatan otot karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
6. Kulit/integumen : muka dan ekstremitas atas dan bawah pucat, CRT 5 detik, akral
teraba dingin.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12,2 gr/dl 13-18
Leukosit 13.900 sel/,mm3 5.000-10.000
Hematokrit 40 % 40-48
Trombosit 341.000 /mm3 150.000-400.000

b. Kimia Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
 GDS 300 Mg/dl < 180
Ureum 33 Mg/dl 10-50
Kreatinin 1.0 Mg/dl 0,6-1,1
SGOT 71 U/L < 38
SGPT 40 U/L < 34
Natrium 150 Mg/dl 135-150
Kalium 4.0 Mg/dl 3.5-5.5
Klorida 108 Mg/dl 76-102

H. TERAPI
- IVFD Nacl 0.9%
- Ceftriaxone 1gr 1x1gr
- Dopamin 1 amp 200 mg

I. ANALISA DATA
No. Symtom Etiologi Problem
1. Ds: - Hiperglikemia Perfusi perifer tidak
Do: efektif
- Tampak wajah,
ekstremitas atas dan bawah
pasien sianosis
- Nadi perifer teraba lemah
- Akral teraba dingin
- CRT 5 detik
- TTV
TD: 140/112 mmHg
N: 138x/menit
T: 36ºc
SpO2 91%
2. Ds: ketidakseimbangan Gangguan pertukaran
- Keluarga pasien ventilasi-perfusi gas
mengatakan pasien sesak
Do:
- Tampak pola nafas pasien
cepat dan dangkal
- Tampak pasien
menggunakan otot bantu
pernafasan
- Tampak pasien
menggunakan alat bantu
 pernafasan RM 7 ltr/mnt
- Kesadaran pasien delirium
- GCS= 9 E: 2 V: 3 M: 4
- Tampak wajah dan
ekstremitas sianosis
- RR: 46x/mnt
- Hasil pemeriksaan AGD
adanya PAO2 70, PH 7,30,
PaCo2 50, HCO3 20
3. Ds: Resistensi insulin Ketidakstabilan kadar
- Keluarga pasien glukosa darah
mengatakan pasien
memiliki riwayat penyakit
diabetes mellitus sejak 5
tahun yang lalu
Do :
- Hasil pemeriksaan GDS:
300 mg/dl

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi
K. RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1. L.02011 Luaran Ekspekta Kriteria hasil Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Setelah dilakukan tindakan si 1. periksa sirkulasi perifer (mis. nadi
perifer,edema,pengisian kapiler, warna,
keperawatan selama 3x24 jam Perfusi Meningk - pengisian kapiler
perifer at (5) suhu)
diharapkan perfusi perifer - akral (5) 2. hindari pemasangan infus atau
- turgor kulit (5) pengambilan darah di area keterbatasan
membaik
- tekanan darah perfusi
sistolik (5) 3. hindari pengukuran tekanan darah pada
- tekanan darah ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
diastolik (5) 4. lakukan hidrasi
Keterangan :
1. memburuk
2. cukup memburuk
3. sedang
4. cukup membaik
5. membaik
2. L.01003 Pemantauan Respirasi (I.01014)
Setelah dilakukan tindakan Luaran Ekspektasi Kriteria hasil 1. monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
Pertukaran Meningkat - PCO2 (5) upaya nafas
keperawatan selama 3x24 jam
gas 2. monitor pola nafas
diharapkan pertukaran gas dengan - PO2 (5) 3. monitor saturasi oksigen
- Sianosis (5) 4. monitor nilai AGD
batas normal
- Pola nafas
(5)
- Warna kulit
(5)
Keterangan :
 1. memburuk
2. cukup memburuk
3. sedang
4. cukup membaik
5. membaik

3. L.05022 Luaran Ekspektasi Kriteria hasil Manajemen hiperglikemia (I.050222)

Setelah dilakukan tindakan Kestabila Meningkat - kesadara 1. identifikasi kemungkinan penyebab
n kadar n (5) hiperglikemia
keperawatan selama 3x24 jam
glukosa - kadar 2. monitor kadar glukosa darah
diharapkan kadar glukosa darah darah glukosa 3. monitor tanda dan gejala hiperglikemia
dalam 4. monitor keton urine, kadar analisa gas
dalam batas normal
darah (5) darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik
- koordina dan frekuensi nadi
si (5) Terapeutik
Keterangan : 5. berikan asupan cairan oral
1. menurun Edukasi
2. cukup menurun 6. anjurkan monitor kadar glukosa darah
3. sedang secara mandiri
4. cukup meningkat 7. ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
5. meningkat penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggunaan karbohidrat,
dan bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi
8. kolaborasi pemberian insulin

L. IMPLEMENTASI HARI 1
 Hari/Tgl Jam No. Implementasi Evaluasi Respon
DX
04/10/2021 08.00 1. 1. Memeriksa sirkulasi nadi perifer, pengisian S:
kapiler atau CRT, warna kulit dan suhu O:
- Tampak wajah, ekstremitas atas dan bawah
2. Menghindari pemasangan infus dan pasien sianosis
pengambilan darah diarea keterbatasan - Nadi perifer teraba lemah
08.05 perfusi - Akral teraba dingin
3. Menghindari pengukuran tekanan darah - CRT 5 detik
pada ekstremitas dengan keterbatasan - TTV
perfusi TD: 140/112 mmHg
08.10 4. Melakukan hidrasi N: 138x/menit
T: 36ºc
08.10 SpO2 91%
jenis makanan (susu/diabetasol), jumlah
cairan masuk: 1500cc/24 jam
04/10/2021 08.15 2. 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan S:
upaya nafas pada pasien Keluarga pasien mengatakan pasien sesak
2. Memonitor pola nafas O:
08.15 3. Memonitor saturasi oksigen - RR: 46x/menit
08.15 4. Memonitor nilai AGD pasien - Pola nafas cepat dan dangkal
- Tampak pasien menggunakan otot bantu
 pernafasan
- SpO2 91%
- Hasil pemeriksaan AGD PaO2 70, PH 7,30,
PaCO2 50, HCO3 20
04/10/2021 08.45 3. 1. Mengindentifikasi penyebab hiperglikemia S:
2. Memonitor kadar glukosa darah - Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
08.50 3. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia riwayat penyakit diabetes mellitus sejak 5
4. Memonitor kadar AGD, dan frekuensi nadi tahun yang lalu
08.55 5. Memberikan asupan cairan oral O:
6. Menganjurkan memonitor kadar glukosa - Nilai GDS: 300 mg/dl
09.00 darah secara mandiri - GCS= 9 E: 2 V: 3 M: 4
- Terpasang NGT jenis makanan MC
09.30 (susu/diabetasol), jumlah cairan masuk:
1500cc/24 jam
09.35 - Tampak keluarga pasien kooperatif dan
mengerti yang disampaikan perawat
- IVFD Nacl 0.9% = 60cc/jam
- Ceftriaxone 1gr 1x1gr
- Dopamin 1 amp 200 mg
IMPLEMENTASI HARI II
Hari/Tgl Jam No. Implementasi Respon
DX
05/10/2021 08.00 1. 1. Memeriksa sirkulasi nadi perifer, pengisian S:
kapiler atau CRT, warna kulit dan suhu O:
08.05 2. Menghindari pemasangan infus dan - Tampak wajah, ekstremitas atas dan bawah pasien
pengambilan darah diarea keterbatasan sianosis
08.10 perfusi - Nadi perifer teraba lemah
3. Menghindari pengukuran tekanan darah - Akral teraba dingin
08.10 pada ekstremitas dengan keterbatasan - CRT 4 detik
perfusi
05/10/2021 08.15 2. 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan S:
upaya nafas pada pasien O:
2. Memonitor pola nafas - RR: 40x/menit
08.15 3. Memonitor saturasi oksigen - Pola nafas cepat dan dangkal
08.15 4. Memonitor nilai AGD pasien - Tampak pasien menggunakan otot bantu
pernafasan
- tampak pasien menggunakan RM 7 ltr/mnt
- SpO2 93%
- Hasil pemeriksaan AGD PaO2 70, PH 7,30,
PaCO2 50, HCO3 20
05/10/2021 08.45 3. 1. Mengindentifikasi penyebab hiperglikemia S : Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus
2. Memonitor kadar glukosa darah sejak 5 tahun yang lalu
08.50 3. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia O:
4. Memonitor kadar AGD, dan frekuensi nadi - Nilai GDS: 286 mg/dl
08.55 5. Memberikan asupan cairan oral - GCS= 9 E: 2 V: 3 M: 4
6. Menganjurkan memonitor kadar glukosa - NGT jenis makanan MC (susu/diabetasol), jumlah
09.00 darah secara mandiri cairan masuk: 1500cc/24 jam
7. Mengajarkan pengelolaan diabetes seperti - Tampak keluarga pasien kooperatif dan mengerti
09.30 penggunaan insulin yang disampaikan perawat
- Tampak keluarga pasien paham yang disampaikan
perawat tentang penggunaan insulin
- IVFD Nacl 0.9%
- Ceftriaxone 1gr 1x1gr
- Dopamin 1 amp 200 mg
EVALUASI HARI 1
No. Dx Hari/Tgl Jam Evaluasi TT
1. 04/10/21 08.00 S: -
O:
- Tampak wajah,
ekstremitas atas
dan bawah pasien
sianosis
- Nadi perifer teraba
lemah
- Akral teraba dingin
- CRT 5 detik
- TTV
TD: 140/112
mmHg
N: 138x/menit
RR: 46x/menit
T: 36ºc
SpO2 91%
A: masalah perfusi perifer
tidak efektif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2. 04/10/21 09.00 S:
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
sesak
O:
- RR: 24x/menit
- Pola nafas cepat
dan dangkal,
tampak pasien
tidak menggunakan
otot bantu
pernafasan, tampak
pasien tidak
menggunakan alat
bantu pernafasan,
 SpO2 96%, Hasil
pemeriksaan AGD
PaO2 75, PH 7,38,
PaCO2 35, HCO3
22
A: masalah keperawatan
gangguan pertukaran gas
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3. 04/10/21 10.00 S:
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
memiliki riwayat
penyakit diabetes
mellitus sejak 5
tahun yang lalu
O:
- Hasil pemeriksaan
GDS: 300 mg/dl
A: masalah keperawatan
ketidakstabilan kadar
glukosa darah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

EVALUASI HARI II
No. Dx Hari/Tgl Jam Evaluasi TT
1. 05/10/2021 08.00 S:
O:
- Tampak wajah,
ekstremitas atas
dan bawah pasien
sianosis
- Nadi perifer teraba
lemah
- Akral teraba dingin
- CRT 4 detik
 - TTV
TD:140/112 mmHg
N: 138x/menit
RR: 40x/menit
T: 36ºc
SpO2 91%
A: masalah perfusi perifer
tidak efektif teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
2. 05/10/2021 09.00 S:
- pasien sudah tidak
mengeluh sesak
O:
- RR: 24x/menit
- Pola nafas lambat
dan dalam, tampak
pasien tidak
menggunakan otot
bantu pernafasan,
tampak pasien
tidak menggunakan
alat bantu
pernafasan
- SpO2 96%
- Hasil pemeriksaan
AGD PaO2 75, PH
7,38, PaCO2 35,
HCO3 22
A: masalah keperawatan
gangguan pertukaran gas
teratasi
P: hentikan intervensi
3. 06/10/2021 10.00 S:
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
memiliki riwayat
penyakit diabetes
 mellitus sejak 5
tahun yang lalu
O:
- Hasil pemeriksaan
GDS: 286 mg/dl
A: masalah keperawatan
ketidakstabilan kadar
glukosa teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi