ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KLIEN DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM

DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan memiliki riwayat 1. Hasil pemeriksaan fisik:
obesitas, diabetes dan dislipidemia.  TD: 98/64 mmHg
2. Klien mengatakan sudah 5 hari  T: 38˚c
merasa lemah, demam, batuk  N: 136x/menit
produktif, mual dan muntah.  RR: 36x/menit
3. Keluarga klien mengatakan selama 2. Tercium bau keton yang kuat dari
dua tahun diabetes klien dapat napas klien.
dikontrol hanya dengan diet. 3. Klien tampak mengantuk namun
4. Keluarga klien mengatakan setahun dapat merespon perawat.
belakangan klien diberikan insulin 4. Hasil laboratorium:
sc karena kontrol gula darah yang  pH: 7,12
kurang adekuat.  pCO2: 17 mmHg
 bicarbonate: 5,6 mEq/l
Data tambahan: 5. Hasil urinalisa:
1. Klien merasa gelisah
 Glukosa: +4
2. Klien merasa haus
 Keton: +3
6. Hasil GDS: 420 mg/dl
7. BUN: 16 mg/dl
8. Kreatinin: 1,3 mg/dl
9. Na: 139 mEq/l
10. Cl: 112 mEq/l
11. CO2: 11,2 mmol/l
12. K: 5 mEq

Data tambahan:
1. Membran mukosa kering
2. Kulit terasa hangat
 ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS: Ketidakefektifan Mukus berlebihan
1. Klien mengatakan sudah 5 hari bersihan jalan napas
batuk produktif. (Kode dx 00081,
DO: domain 11, hal. 384)
1. Hasil pemeriksaan fisik:
• TD: 98/64 mmHg
• T: 38˚c
• N: 136x/menit
• RR: 36x/menit
2. DS: Hambatan pertukaran
1. Klien merasa gelisah gas
(Kode dx 00030,
DO: domain 3, hal. 207)
1. Hasil pemeriksaan fisik:
 N: 136x/menit
 RR: 36x/menit
2. Klien tampak mengantuk namun
dapat merespon perawat.
3. Hasil laboratorium:
 pH: 7,12
 pCO2: 17 mmHg
 bicarbonate: 5,6 mEq/l

3. DS: Defisien volume Asupan cairan

1. Klien mengatakan memiliki cairan kurang
riwayat obesitas, diabetes dan (Kode dx 00027,
dislipidemia. domain 2, hal. 181)
2. Klien mengatakan sudah 5 hari
merasa lemah, demam.
3. Keluarga klien mengatakan
 selama dua tahun diabetes klien
dapat dikontrol hanya dengan
diet.
4. Keluarga klien mengatakan
setahun belakangan klien
diberikan insulin sc karena
kontrol gula darah yang kurang
adekuat.
5. Klien merasa haus.

DO:
1. Hasil pemeriksaan fisik:
 TD: 98/64 mmHg
• T: 38˚c
• N: 136x/menit
2. Tercium bau keton yang kuat
dari napas klien.
3. Hasil urinalisa:
 Glukosa: +4
 Keton: +3
4. Hasil GDS: 420 mg/dl
5. BUN: 16 mg/dl
6. Kreatinin: 1,3 mg/dl
7. Membran mukosa kering.
4. DS: Hipertermia Dehidrasi
1. Klien mengatakan sudah 5 hari (Kode dx 00007,
merasa lemah, demam. domain 11, hal. 434)
2. Klien merasa gelisah

DO:
1. Hasil pemeriksaan fisik:
• T: 38˚c
• N: 136x/menit
 2. Klien tampak mengantuk namun
dapat merespon perawat.
3. Hasil pemeriksaan fisik:
 TD: 98/64 mmHg
• T: 38˚c
• N: 136x/menit
4. Kulit terasa hangat.

5. DS: Risiko
1. Klien mengatakan sudah 5 hari ketidakseimbangan
merasa mual dan muntah. elektrolit
2. Keluarga klien mengatakan (Kode dx 00195,
selama dua tahun diabetes klien Domain 2, hal. 179)
dapat dikontrol hanya dengan
diet.
3. Keluarga klien mengatakan
setahun belakangan klien
diberikan insulin sc karena
kontrol gula darah yang kurang
adekuat.
4. Klien merasa haus

DO:
1. Hasil pemeriksaan fisik:
 TD: 98/64 mmHg
 T: 38˚c
 N: 136x/menit
 RR: 36x/menit
2. Hasil laboratorium:
 pH: 7,12
 pCO2: 17 mmHg
 bicarbonate: 5,6 mEq/l
 3. Hasil urinalisa:
 Glukosa: +4
 Keton: +3
4. Hasil GDS: 420 mg/dl
5. BUN: 16 mg/dl
6. Kreatinin: 1,3 mg/dl
7. Na: 139 mEq/l
8. Cl: 112 mEq/l
9. CO2: 11,2 mmol/l
10. K: 5 mEq

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebihan
2. Hambatan pertukaran gas
3. Defisien volume cairan b.d asupan cairan
4. Hipertermia b.d dehidrasi
5. Risiko ketidakseimbangan elektrolit

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1. Ketidakefektifan NOC, hal. 558 NIC, hal. 186
bersihan jalan Status pernafasan: Manajemen Jalan Nafas (3140)
napas b.d mukus kepatenan jalan nafas 1. Posisikan klien untuk
berlebihan (0410) memaksimalkan ventilasi.
1. Frekuensi 2. Identifikasi kebutuhan
pernafasan aktual/potensial klien untuk
dipertahankan memasukkan alat membuka
pada skala 2 jalan nafas.
ditingkatkan ke 3. Lakukan fisioterapi dada.
 skala 5 (skala 1- 4. Buang sekret dengan
5) memotivasi klien untuk
2. Kemampuan melakukan batuk atau
untuk menyedot lendir.
mengeluarkan 5. Auskultasi suara nafas, catat
sekret area
dipertahankan 6. Posisikan untuk meringankan
pada skala 2 sesak nafas.
ditingkatkan ke 7. Gunakan teknik yang
skala 5 (skala 1- menyenangkan untuk
5) memotivasi bernafas dalam
3. Batuk pada anak-anak(nisal: meniup
dipertahankan gelembung)
pada skala 2 8. Monitor status pernafasan dan
ditingkatkan ke oksigenasi
skala 5 (skala 1- Kolaborasi:
5) 1. Kolaborasi dengan dokter
4. Akumulasi dalam pemberian nebulizer.
sputum
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (skala 1-
5)
2. Hambatan NOC, hal. 559 NIC, hal. 153
pertukaran gas Status Pernafasan: Manajemen Asam Basa : Asidosis
Pertukaran Gas (0402) Metabolik
1. Tekanan parsial (1911)
karbondioksida di 1. Pertahankan kepatenan jalan
darah arteri napas.
(PaCO2) 2. Monitor pola pernapasan.
dipertahankan 3. Monitor indikator pengiriman
pada skala 1 oksigen jaringamn (misalnya.,
 ditingkatkan ke PaO2, SaO2, nilai Hb, dan curah
skala 5 (1-5) jantung) sesuai kebutuhan.
2. pH arteri 4. Monitor penurunan bikarbonat
dipertahankan dan asam (misalnya.,
pada skala 2 ketoasidosis diabetikum)
ditingkatkan ke sesuai kebutuhan.
skala 5 (1-5) 5. Monitor manifestasi saluran
3. Mengantuk pencernaan akibat
dipertahankan memburuknya asidosis
pada skala 2 metabolik (seperti, mual dan
ditingkatkan ke muntah) sesuai kebutuhan.
skala 5 (1-5)

3. Defisien volume NOC, hal.192 NIC, hal. 157

cairan b.d asupan Keseimbangan cairan Manajemen Cairan (4120)
cairan (0601) 1. Timbang berat badan setiap
1. Tekanan darah hari dan monitor status klien.
dipertahankan 2. Jaga intake yang akurat dan
pada skala 2 catat output.
ditingkatkan ke 3. Monitor status hidrasi. (mis :
skala 5 (skala 1- membran mukosa lembab,
5) denyut nadi adekuat, dan
2. Kelembaban tekanan darah ortostatik)
membran mukosa 4. Monitor tanda-tanda vital
dipertahankan klien.
pada skala 2 5. Tingkatkan asupan oral.
ditingkatkan ke 6. Distribusikan asupan cairan
skala 5 (skala 1- selama 24 jam.
5)
3. Hipotensi
ortostatik
dipertahankan
pada skala 2
 ditingkatkan ke
skala 5 (skala 1-
5)
4. Kehausan
dipertahankan
pada skala 2
dtingkatkan ke
skala 5 (skala 1-
5)
4. Hipertermia b.d NOC, hal. 564 NIC, hal. 355
dehidrasi Termoregulasi (0800) Perawatan Demam (3740)
1. Denyut nadi 1. Pantau suhu dan tanda vital
radial lainnya.
dipertahankan 2. Monitor warna kulit dan suhu.
pada skala 2 3. Monitor asupan dan keluaran.
ditingkatkan ke 4. Dorong konsumsi cairan.
skala 5 (skala 1- 5. Fasilitasi istirahat, terapkan
5) pembatasan aktivitas.
2. Peningkatan suhu 6. Pantau komplikasi yang
kulit berhubungan dengan demam.
dipertahankan
pada skala 2 Kolaborasi:
ditingkatkan ke 1. Kolaborasi dengan dokter
skala 5 (skala 1- dalam pemberian obat
5) antipiretik.
3. Hipertermia
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (skala 1-
5)
4. Mengantuk
dipertahankan
 pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (1-5)
5. Dehidrasi
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (skala 1-
5)
5. Risiko NOC, hal. 193 NIC, hal. 166
ketidakseimbangan Keseimbangan Manajemen Elektrolit (2000)
elektrolit Elektrolit (0606) 1. Monitor nilai serum elektrolit
1. Peningkatan yang abnormal.
serum klorida 2. Monitor manifestasi
dipertahankan ketidakseimbangan elektrolit.
pada skala 2 3. Berikan cairan sesuai resep,
ditingkatkan ke jika diperlukan.
skala 5 (1-5) 4. Monitor kehilangan cairan
yang kaya akan elektrolit.
NOC, hal. 134 5. Berikan diet sesuai dengan
Keparahan kondisi ketidakseimbangan
Hiperkloremia (0608) elektrolit klien (misalnya,
1. Peningkatan rendah sodium dan
serum klorida karbohidrat).
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (1-5)
2. Penurunan pH
serum
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
 skala 5 (1-5)
3. Penurunan serum
bikarbonat
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (1-5)
4. Peningkatan
frekuensi
pernapasan
dipertahankan
pada skala 1
ditingkatkan ke
skala 5 (1-5)
5. Peningkatan
denyut nadi
dipertahankan
pada skala 2
ditingkatkan ke
skala 5 (1-5)