LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS ACUTE CORONARY

SYNDROME (ACS)

STASE KEGAWATDARURATAN KRITIS

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 3

SUSANTI EKA JATI P2003032

SYAMSUL BAHRI P2003033
UMMU LATIFAH P2003034
YULIANA TANTRA WIJAYA P2003035
YULISMA YANTI P2003036
ANITA SARTIKA P2002029
ABDUL HOLIK SANJAYA P2003001
MEILINDA CICILIA H P2003021
MUHAMMAD RUSDI P2003038
RIDHA AMELIA NOOR P2003027
RIMA WULANDARI P2003028

PROGRAM PROFESI NERS INSTITUSI TEKNOLOGI KESEHATAN DAN

SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA
2021
A. Definisi
Acute Coronary Syndrome (ACS) meliputi berbagai kondisi patologi yang
menghambat aliran darah dalam arteri yang mensuplai jantung (C. Long, Barbara,
2004).
Acute Coronary Syndrome (ACS) merupakan suatu istilah atau terminology
yang digunakan untuk menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan proses
penyakit yang meliputi angina pectoris tidak stabil, infark miokard gelombang non
Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non ST elevation miocard
infarction/NSTEMI), infark miokard dengan gelombang Q atau infark miokard
dengan elevasi segment ST (ST elevation miocard infarction/STEMI) (Departemen
Kesehatan, 2007).
Definisi SKA (Sindrom Koroner Akut) merupakan spektrum manifestasi akut
dan berat yang merupakan keadaan kegawatdaruratan dari koroner akibat
ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen (O2) miokardium dan aliran darah
(Kumar, 2007).
B. ETIOLOGI
1. Faktor penyebab :
Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
a. Faktor pembuluh darah :
1) Aterosklerosis.
2) Spasme
3) Arteritis
b. Faktor sirkulasi :
1) Hipotensi
2) Stenosos aurta
3) Insufisiensi
c. Faktor darah :
1) Anemia
2) Hipoksemia
3) Polisitemia
d. Curah jantung yang meningkat :
1) Aktifitas berlebihan
 2) Emosi
3) Makan terlalu banyak
4) Hypertiroidisme
e. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
1) Kerusakan miocard
2) Hypertropimiocard
3) Hypertensi diastolic
2. Faktor predisposisi :
a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
1) Usia
Angka morbiditas dan mortalitas penyakit SKA meningkat seiring
pertambahan usia. Sekitar 55% korban serangan jantung berusia 65 tahun
atau lebih dan yang meninggal empat dari lima orang berusia di atas 65
tahun. Mayoritas berada dalam resiko pada masa kini merupakan refleksi
dari pemeliharaan kesehatan yang buruk di masa lalu.
2) Jenis kelamin :
Pria memiliki resiko yang lebih untuk terserang SKA, sedangkan pada
wanita resiko lebih besar setelah masa menopause. Peningkatan pada
wanita setelah menopause terjadi akibat penurunan kadar estrogen dan
peningkatan lipid dalam darah.
3) Hereditas
Tingkat faktor genetika dan lingkungan membantu terbentuknya
atherosklerosis belum diketahui secara pasti. Tendensi atherosklerosis
pada orang tua atau anak dibawah usia 50 tahun ada hubungan terjadinya
sama dengan anggota keluarga lain
b. Faktor resiko yang dapat diubah :
1) Mayor :
a) Hiperlipidemia
b) Hipertensi
c) Merokok
d) Diabetes
e) Obesitas
 f) Diet tinggi lemak jenuh, kalori
2) Minor:
a) Inaktifitas fisik
b) Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).
c) Stress psikologis berlebihan. (Kasuari, 2002)
C. PATOFISIOLOGI
Faktor penyebab utama pada ACS adalah kurangnya aliran darah ke miokard
yang terbanyak sering disebabkan aterosklerosis. Aterosklerosis ditandai dengan
adanya akumulasi bahan lemak/lipid dan jaringan fibrosa pada dinding arteri,
pertambahan aterosklerosis membuat lumen dari pembuluh darah menyempit dan
aliran darah terhambat ke daerah miokardium. Dinding pembuluh darah akan
kehilangan elasitasnya dan menjadi kurang responsif terhadap perubahan volume
dan tekanan.
Pathogenesis dari aterosklerosis (C. Long, Barbara, 1999) pada ACS dimulai
dengan lesi atherosklerosis timbul pada permulaan dari arteri koroner utama. Proses
perjalanan penyakit pada awalnya setempat, kemudian menjadi difus dan
bertambah. Lesi yang pertama timbul pada dinding arteri koroner disebut garis
lemak. Sel-sel yang mengandung lipid atau sel-sel busa (foam cells) invasi ke dalam
dinding intima dan menimbulkan garis-garis lemak, karena penyakit berlanjut
kemudian timbul sejenis benjolan dengan ukuran yang terus meningkat sehingga
kapasitas lumen pembuluh menjadi terbatas. Lesi tersebut merupakan jenis
karakteristik khas aterosklerosis yang berkembang.
Tingkat aterosklerosis yang lebih berkembang ditandai dengan benjolan fibrosa
berkapur. Deposit kapur dapat ruptur dan meningkatkan resiko spasmus,
membentuk thrombus, dan emboli. Ini adalah jenis lesi aterosklerosis yang
menimbulkan gejala coronary artery disease (CAD). Lumen arteri menjadi begitu
sempit, sehingga timbul ketidakseimbangan suplai oksigen untuk miokardium
dibandingkan dengan kebutuhan.
WOC STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFARK)
Modify Unmodify
Blok pada arteri koroner
Merokok, alcohol, hipertensi, jantung Congenital
akumulasi lipid

Non Stemi Blok sebagian Blok total STEMI

ALIRAN DARAH KORONER MENURUN ISKEMIA MIOKARD

B1 Breathing B2 Blood B3 Brain B4 Bladder B5 Bowel B6 Bone

Nyeri
Aliran darah ke paru Edema dan bengkak Metabolisme Aliran darah Gangguan fungsi
terganggu sekitar miokard anaerob keginjal menurun ventrikel
Mual/muntah
As. Laktat Produksi urin Penurunan aliran
Suplai O2 tidak Jalur hantaran listrik menurun Anoreksia darah
seimbang dengan terganggu
kebutuhan tubuh Menyentuh ujung
saraf reseptor Vol. Plasma Resiko ketidakseimbangan Curah jantung
Pompa jantung tidak nutrisi menurun
Meningkatnya terkoordinasi
kebutuhan O2 Nyeri dada Aliran balik vena
Hipoksia, iskemia,
Suplai O2 kejaringan
Vol. Sekuncup infark meluas
Beban jantung menurun
Takipneu turun Nyeri Akut
Otot rangka kekurangan Kelemahan
PC:Penurunan Resti kelebihan Retensi Na dan air, O2 dan ATP
Ketidakefektifan Pola
Curah Jantung volume cairan eksresi kalium Intoleransi Aktivitas
Nafas

Sumber: (Darliana, Devi. 2016. Manajemen pasien ST elevasi miokardial infark (STEMI)
D. MANIFESTASI KLINIS
Rilantono (2005) mengatakan gejala Sindrom Koroner Akut berupa keluhan
nyeri ditengah dada, seperti: rasa ditekan, rasa diremas-remas, menjalar ke
leher,lengan kiri dan kanan, serta ulu hati, rasa terbakar dengan sesak napas dan
keringat dingin, dan keluhan nyeri ini bisa merambat ke kedua rahang gigi kanan
atau kiri, bahu,serta punggung. Lebih spesifik, ada juga yang disertai kembung pada
ulu hati seperti masuk angin atau maag.
Tapan (2002) menambahkan gejala kliniknya meliputi:
1. Terbentuknya thrombus yang menyebabkan darah sukar mengalir ke otot
jantung dan daerah yang diperdarahi menjadi terancam mati .
2. Rasa nyeri, rasa terjepit, kram, rasa berat atau rasa terbakar di dada (angina).
Lokasi nyeri biasanya berada di sisi tengah atau kiri dada dan berlangsung
selama lebih dari 20 menit. Rasa nyeri ini dapat menjalar ke rahang bawah,
leher, bahu dan lengan serta ke punggung. Nyeri dapat timbul pada waktu
istirahat. Nyeri ini dapat pula timbul pada penderita yang sebelumnya belum
pernah mengalami hal ini atau pada penderita yang pernah mengalami angina,
namun pada kali ini pola serangannya menjadi lebih berat atau lebih sering.
3. Selain gejala-gejala yang khas di atas, bisa juga terjadi penderita hanya
mengeluh seolah pencernaannya terganggu atau hanya berupa nyeri yang terasa
di ulu hati. Keluhan di atas dapat disertai dengan sesak, muntah atau keringat
dingin.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. EKG
Merupakan pemeriksaan penunjang yang penting, normal EKG tidak
menyingkirkan tidak adanya iskemik miokard atau memulangkan pasien,
pemeriksaan EKG perlu dilakukan secara berkala.
a. NSTEMI : depresi ST segmen >0,5 mm pada sandapan yang berdekatan atau
inversi gelombang T >2 mm yang dinamik memberikan kecurigaan adanya
suatu sindrom koroner akur non ST elevasi.
b. STEMI: ST elevasi >1 mm pada 2 atau lebih sandapan yang berdekatan pada
limb lead dan atau segment elevasi > 2 mm pada 2 sadapan chest lead, atau
 gambaran LBBB baru yang menunjukan adanya suatu sindrom koroner akut
dengan elevasi ST/infark transmural. Gelombang T iskemik biasanya
terbalik, dalam dan simetris. Gelombang Q merupakan tanda kemungkinan
terdapat jaringan yang mati.

No LOKASI GAMBARAN EKG

1 Anterior Elevasi segmen ST dan atau gelombang Q di V1-V4/V5
2 Anteroseptal Elevasi segmen ST dan atau gelombang Q di V1-V3
3 Anterolateral Elevasi segmen ST dan atau gelombang Q di V1-V6 dan I dan
aVL
4 Lateral Elevasi segmen ST dan atau gelombang Q di V5-V6 dan inversi
gelombang T / elevasi ST / gelombang Q di I dan aVL
5 Inferolateral Elevasi segmen ST dan atau gelombang Q di II, III, aVF dan
V5-V6 (kadang-kadang I dan aVL)
6 Inferior Elevas segmen ST dan atau gelombang Q di II, III, dan aVF
7 Inferoseptal Elevasi segmen ST dan atau gelombang Q di II, III, aVF, V1-V3
8 True Posterior Gelombang R tinggi di V1-V2 dengan segmen ST depresi di
V1-V3. Gelombang T tegak di V1-V2
9 RV Infraction Elevasi segmen ST di precordial lead (V3R-V4R). biasanya
dtemukan konjugasi pada infark inferior. Keadaan ini hanya
tampak dalam beberapa jam pertama infark

2. Foto thoraks
Foto thoraks biasanya normal pada pasien dengan angina. Pembesaran jantung
atau peningkatan tekanan vena dapat menandakan adanya infark miokard atau
disfungsi ventrikel kiri, namun temuan ini kadang tidak dapat diandalkan.
3. Enzim jantung
Sel otot jantung yang mati akan mengeluarkan enzim, dan enzim tersebut dapat
membantu dalam menegakkan infark miokard.
a. Creatinin Kinase (CK, CKMB) mulai naik dalam 6 jam, memuncak dalam
12-16 jam, normal kembali antara 3-4 hari tanpa terjadi nekrosis baru. Enzim
CKMB sering dijadikan indikator MCI sebab hanya terjadi saat kerusakan
jaringan miokard. Nilai referensi CKMB 0-24 u/l. Kuantitatif Troponin T
sebagai kriteria diagnostik untuk infark miokard akut, baru–baru ini
didefinisikan kembali berdasarkan pengukuran troponin < 0.03 = negative.
0.03 – 0,1 = low. 0,1 – 2 = MCI. > 2 = massive MCI.
b. Elektrolit: ketidakseimbangan elektrolit dalam darah dapat mempengaruhi
konduksi dan kontraktilitas jantung, misalnya: hipokalemia, hiperkalemia.
 c. Sel darah putih: kadar leukosit biasanya tampak mengalami peningkatan
pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi.
d. Kecepatan sedimentasi meningkat pada hari ke-2 dan ke-3 setelah IMA
menunjukkan inflamasi.
e. AGD: dapat menunjukan hipoksia atau proses penyakit paru akut maupun
kronis.
f. Kolesterol atau trigliserida serum meningkat, menunjukan arteriosklerosis
sebagai penyebab IMA.
4. Echocardiogram
Dilakukan untuk menentukan dimensi ruang jantung, gerakan katup atau dinding
ventrikel dan konfigurasi atau fungsi katup.
5. Pemeriksaan Pencitraan Nuklir
a. Talium : mengevaluasi aliran darah miokard dan status sel
miokard misalnya lokasi atau luasnya AMI.
b. Technetium : terkumpul dalam sel iskemik disekitar area nekrotik.
6. Pencitraan darah jantung (MUGA)
Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional
dan fraksi ejeksi (aliran darah).
7. Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner, biasanya dilakukan
untuk mengukur tekanan ruang jantung dan mengkaji fungsi ventrikel kiri
(fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase AMI kecuali mendekati
bedah jantung angioplasty atau bersifat darurat.
8. Nuklear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, ruang jantung atau katup ventrikel, lesi
vaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.

F. KOMPLIKASI
Adapun komplikasi dari SKA menurut Price & Wilson, 1995 diantaranya:
1. Gagal Jantung Kongesti
Gagal jantung kongesti sirkulasi akibat sirkulasi disfungsi miokard tempat
kongesti tergantung dari ventrikel yang terlibat. Disfungsi ventrikel kiri atau
 gagal jantung kiri menimbulkan kongesti pada vena pulmonalis. Disfungsi
ventrikel kanan atau gagal jantung kanan mengakibatkan kongesti vena sistemik.
Kompilkasi mekanis yang paling sering setelah infark miokard adalah gagal
jantung kiri
2. Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik adalah darurat medis yang memerlukan tindakan cepat dan
tepat untuk menghindari kerusakan sel yang ireversibel dan kematian, biasanya
diakibatkan oleh kegagalan ventrikel kiri.
3. Regurgitasi mitral akut
Kelainan regurgitasi mitral akut ini dapat relatif ringan dan bersifat sementara
bila disebabkan oleh disfungsi otot papilaris. Ruptur otot papilaris/korda
tendinea lebih jarang dan sering menyebabkan gagal jantung akut dan penurunan
tekanan darah. Inkompetensi katup akibat aliran balik dari ventrikel kiri ke
dalam atrium kiri, akibat yang terjadi adalah pengurangan aliran ke aorta dan
peningkatan kongesti atrium kiri dan vena pulmonalis.
4. Ruptur jantung dan septum
Ruptur ventrikel menyebabkan tamponade karena dinding nekrotik yang tipis
sehinga terjadi perdarahan massif ke dalam jantung perikardium sehingga
menekan jantung.
5. Tromboembolisme
Trombus mural dapat ditemukan di ventrikel kiri pada tempat infark miokard
dan kadang-kadang terjadi dalam 24 jam pertama, bila diketahui ada trombus
mural maka anti koagulan perlu diberikan.
6. Aneurisma Ventrikel
Aneurisma ventrikel dapat timbul setelah terjadi MCI transmural. Nekrosis dan
pembentukan parut membuat dinding miokard menjadi lemah. Ketika sistol,
tekanan tinggi dalam ventrikel membuat bagian miokard yang lemah menonjol
keluar. Darah dapat merembes ke dalam bagian yang lemah itu dan dapat
menjadi sumber emboli. Disamping itu bagian yang lemah dapat mengganggu
curah jantung kebanyakan aneurisma ventrikel terdapat pada apex dan bagian
anterior jantung.
 7. Perikarditis
Sering ditemukan dan ditandai dengan nyeri dada yang lebih berat pada inspirasi
dan tidur terlentang. Infark transmural membuat lapisan epikardium yang
langsung kontak dengan perikardium kasar, sehingga merangsang permukaan
perikard dan timbul reaksi peradangan.
8. Aritmia
Lazim ditemukan pada fase akut MCI, aritmia perlu diobati bila menyebabkan
gangguan hemodinamik. Aritmia memicu peningkatan kebutuhan O2 miokard
yang mengakibatkan perluasan infark.

G. PENATALAKSANAAN
Rilantono (1996) mengatakan tahap awal dan cepat pengobatan pasien SKA adalah:
1. Oksigenasi
Langkah ini segera dilakukan karena dapat membatasi kekurangan oksigen pada
miokard yang mengalami cedera serta menurunkan beratnya ST-elevasi. Ini
dilakukan sampai dengan pasien stabil dengan level oksigen 2–3 liter/ menit
secara kanul hidung.
2. Nitrogliserin (NTG)
digunakan pada pasien yang tidak hipotensi. Mula-mula secara sublingual (SL)
(0,3 – 0,6 mg ), atau aerosol spray. Jika sakit dada tetap ada setelah 3x NTG
setiap 5 menit dilanjutkan dengan drip intravena 5–10 ug/menit (jangan lebih
200 ug/menit ) dan tekanan darah sistolik jangan kurang dari 100 mmHg.
Manfaatnya ialah memperbaiki pengiriman oksigen ke miokard; menurunkan
kebutuhan oksigen di miokard; menurunkan beban awal (preload) sehingga
mengubah tegangan dinding ventrikel; dilatasi arteri coroner besar dan
memperbaiki aliran kolateral; serta menghambat agregasi platelet (masih
menjadi pertanyaan).
3. Morphine: Obat ini bermanfaat untuk mengurangi kecemasan dan kegelisahan;
mengurangi rasa sakit akibat iskemia; meningkatkan venous capacitance;
menurunkan tahanan pembuluh sistemik; serta nadi menurun dan tekanan darah
juga menurun, sehingga preload dan after load menurun, beban miokard
 berkurang, pasien tenang tidak kesakitan. Dosis 2 – 4 mg intravena sambil
memperhatikan efek samping mual, bradikardi, dan depresi pernapasan
4. Aspirin: harus diberikan kepada semua pasien Sindrom coroner akut jika tidak
ada kontraindikasi (ulkus gaster, asma bronkial). Efeknya ialah menghambat
siklooksigenase –1 dalam platelet dan mencegah pembentukan tromboksan-A2.
Kedua hal tersebut menyebabkan agregasi platelet dan konstriksi arterial.

H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Tingkat kesadaran
Orientasi pasien terhadap tempat, waktu dan orang dipantau dengan ketat.
Perubahan penginderaan berarti jantung tidak mampu memompa darah yang
cukup untuk oksigenasi otak. Bila pasien mendapatkan obat yang
mempengaruhi fungsi pembekuan darah, maka pengawasan terhadap adanya
tanda-tanda perdarahan otak merupakan hal penting yang harus dilakukan.
b. Nyeri dada
Nyeri dada bisa menjalar ke bagian lengan kiri, ke leher, rahang bawah, gigi,
punggung/interskapula, perut dan dapat juga ke lengan kanan. Nyeri juga
dapat di jumpai pada daerah epigastrium dan menstimulasi gangguan pada
saluran percernaan seperti mual, muntah. Rasa tidak nyaman didada dapat
menyebabkan sulit bernafas, keringat dingin, cemas dan lemas. Nyeri dada
tidak selalu itemukan pada pasien STEMI terutama pada pasien yang lanjut
usia ataupun menderita diabetes mellitus.
c. Frekuensi dan irama jantung
Frekuensi dan irama jantung perlu dipantau secara terus menerus. Adanya
disritmia dapat merupakan petunjuk ketidakseimbangan suplai dengan
kebutuhan oksigen jantung dan di pantau terhadap perlunya diberikan terapi
antidisritmia. Bila terjadi disritma tanpa nyeri dada, maka parameter klinis
lain selain oksigenasi yang adekuat harus di cari, seperti kadar kalium serum
terakhir.
d. Bunyi jantung
 Bunyi jantung harus diauskultasi secara terus-menerus, karena bunyi jantung
abnormal dapat timbul. Deteksi dini S3 yang diikuti penatalaksanaan medis
yang agresif dapat mencegah edema paru yang mengancam jiwa. Adanya
bunyi murmur yang sebelumnya tidak ada menunjukkan perubahan fungsi
otot miokard sedangkan friction rub menunjukkan adanya perikarditis.
e. Denyut nadi perifer
Denyut nadi perifer dievaluasi secara teratur. Perbedaan frekuensi nadi
perifer dengan frekuensi denyut jantung menegaskan adanya disritmia
seperti atrial fibrilasi. Denyut nadi perifer paling sering di evaluasi untuk
menentukan kecukupan aliran darah ke ekstremitas.
f. Status volume cairan
Pengukuran intake dan output cairan penting dilakukan. Cairan yang
seimbang dan cenderung negatif akan lebih baik untuk menghindari
kelebihan cairan dan kemungkinan gagal jantung. Berkurangnya haluran
urine (oliguria) yang disertai hipotensi merupakan tanda awal shock
kardiogenik.
g. Pemberian oksigen
Hipoksemia dapat terjadi akibat dari abnormalitas ventilasi dan perfusi
akibat gangguan ventrikel kiri. Oksigen harus diberikan pada pasien dengan
saturasi oksigen arteri < 90%. Pada semua pasien STEMI tanpa komplikasi
dapat diberikan oksigen selama 6 jam pertama. Pemberian oksigen harus
diberikan bersama dengan terapi medis untuk mengurangi nyeri secara
maksimal (Rachmawati, 2017).
2. Data subjektif
a. Ketika tahap akut infark miokard, termasuk dalam data subjektif adalah
persepsi pasien tentang nyeri dada yang dirasakannya.
b. Persepsi pasien tentang nyeri dada yang dialaminya ini menyangkut PQRST,
yaitu :
1) Provocatif/paliatif: nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau
tidak berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan istirahat atau
nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan visceral).
2) Quality/crushing: menyempit, berat, menetap,tertekan.
 3) Radiasi/penyebaran: tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial,
dapat menyebar ke tangan, rahang, dan wajah. Tidak tertentu lokasinya
seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, dan leher.
4) Skala/severity: pada skala 1-10, berhubungan dengan pengalaman nyeri
paling buruk yang pernah dialaminya.
5) Waktu/time: lamanya kurang dari 20 menit untuk iskemia, pada infark
miokard, nyeri timbul terus menerus, tidak hilang dengan obat dan
istirahat, dan lamanya lebih dari 20 menit. Catatan nyeri mungkin tidak
ada pada pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, dan pasien pasca
operasi.
3. Data Objektif
Termasuk dalam data objektif adalah kedaan fisik dan psikologis pasien.
Pemantauan dilakukan secara terus menerus untuk kemungkinan timbulnya
disritmia dan mengantisipasi terjadinya fibrilasi ventrikel yang dapat
mengancam nyawa pasien pada tahap akut MCI.
a. Tampilan umum: pasien tampak pucat, berkeringat, gelisah, mungkin
terdapat gangguan pernapasan yang jelas dengan tachipneu dan sesak napas.
b. Sinus takikardi (100-120 x/menit) terjadi pada 1/3 pasien. Denyut jantung
rendah mengindikasikan sinus bradikardi atau blok jantung sebagai
komplikasi dari infark. Peningkatan tekanan darah moderat disebabkan oleh
pelepasan katekolamin. Hipotensi timbul merupakan tanda syok kardiogenik.
c. Peningkatan aktifitas vagal menyebabkan mual dan muntah dan dikatakan
lebih sering terjadi pada infark inferior.
d. Bunyi napas tidak terdengar adanya perubahan kecuali bila timbul edema
paru akan terdengar krackles.
e. Bunyi jantung: normal atau terdapat S3/S4/murmur.
f. Terdapat faktor-faktor resiko penyakit jantung koroner: hipertensi,
hiperkolesterol, diabetes mellitus, merokok, obesitas, usia, jenis kelamin,
keturunan.
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan SKA adalah:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
 b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
d. Resiko penurunan curah jantung ditandai dengan perubahan preload,
afterload
5. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
1) Manajemen Nyeri
Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respons nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
g) Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
h) Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
i) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
j) Fasilitasi istirahat dan tidur
k) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
l) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
m) Jelaskan strategi meredakan nyeri
n) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
o) pemberian analgetik, jika perlu
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
1) Pemantauan Respirasi
Observasi :
 a) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
b) Monitor pola napas (missal bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Cheyne-Stokes)
c) Auskultasi bunyi napas
d) Monitor saturasi oksigen
e) Monitor nilai AGD
f) Monitor hasil rontgen dada
Terapeutik :
g) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
h) Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
i) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
j) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
1) Manajemen Energi
Observasi
a) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b) Monitor pola dan jam tidur
c) Monitor kelelahan fisik dan emosional
Edukasi
d) Anjurkan tirah baring
e) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Terapeutik
f) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
g) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
h) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
i) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Kolaborasi
j) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
d. Resiko penurunan curah jantung ditandai dengan perubahan preload –
afterload
1) Perawatan Jantung
Observasi
a) Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
b) Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
c) Monitor tekanan darah
d) Monitor intake dan output cairan
e) Monitor saturasi oksigen
f) Monitor keluhan nyeri dada
g) Monitor EKG 12 Sandapan
Terapeutik
h) Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman
i) Berikan diet jantung yang sesuai
j) Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memotivasi gaya hidup sehat
k) Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
l) Berian dukungan emosional dan spiritual
m) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi
n) Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
o) Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
p) Anjurkan berhenti merokok
q) Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
r) Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan
harian
Kolaborasi
s) Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
t) Rujuk ke program rehabilitasi jantung
 DAFTAR PUSTAKA

Capernito, Linda Juall. 1993. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis, ed
6. Jakarta: EGC.
Hendrayanto. 2004. Ilmu Penyakait Dalam. Jilid 1. Jakarta : FKUI
Junadi P, sumasto A, amelsz H. 1989. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi kedua. Media
Aeskulapius. Fakultas kedikteran UI.
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Jakarta
Price Sylvia, A. 1994. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 2 .
Edisi 4. Jakarta. EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Edisi 8. Volume 1. Penerbit Buku Kedokteran : EGC
Syamsuhidayat, R & Jong,W. 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/NPM : Kelompok ICCU

Tempat Praktek : Ruang ICCU RS. AWS
Tanggal / Jam : 5 Juli 2021

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Tn. “AA”
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Karyawan swasta
Status Pernikahan : Menikah
No RM :-
Diagnosa Medis : CAS STEMI inf + RV
Tanggal Masuk RS : 4 juli 2021
Alamat : Jl. Sultan amiluddin RT. 25. Samarinda

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny “R”
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien: Istri
Alamat : Jl. Sultan amiluddin RT. 25. Samarinda
I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

A. Keluhan Utama (keluhan utama masuk rumah sakit)

Nyeri dada
B. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :
Sebelum masuk rumah sakit pasien tiba-tiba mengeluh nyeri pada bagian dada
sebelah kiri menjalar keatas sampai leher tembus sampai bagian punggung kiri,
skala nyeri 8, disertai dengan sesak napas. Nyeri berlangsung terus-menerus
sekitar 25 menit. Karna khawatir Keluarga membawa Rumah sakit , di IGD
dilakukan penanganan. Pada saat pengkajian dilakukan, pasien dirawat di
ruang ICCU hari ke-2 masuk Rumah Sakit, keluhan saat ini pasien masih
mengeluh nyeri dada dengan skala nyeri 4 disertai dengan sesak napas, pasien
terpasang oksigen 4 lpm dan beberapa obat-obatan menggunakan syringe
pump.
C. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya: (mulai kapan
menderita hipertensi, pengobatannya, mlaikapan merokok)
D. Pasien menderita penyakit Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, diberikan terapi
amlodipine 5 mg, namun tidak mengonsumsi obat secara rutin karna merasa
baik-baik saja. Pasien biasanya berobat di puskesmas dan klinik perusaan.
Meski tahu kondisi sakitnya pasien tidak merubah gaya hidup dan pola makan.
Pasien perokok aktif, mulai merokok sejak SMP (>20 tahun)
E. Riwayat Pembedahan
Tidak ada.
F. Pengobatan Terakhir
Pasien menggunakan obat antihipertensi tapi tidak dikonsumsi secara rutin.
G. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga) (lebih detail terkait data
keluarga, riwayat penyakit keluarga, apakah ada keluarga yang meninggal,
Kedu orang tua masih hidup, riwayat penyakit keluarga tidak diketahui.
 v

    v

v  

Keterangan:

laki-laki Pasien
Perempuan
 
Meninggal
Garis keturunan
Tinggal serumah

II. PENGKAJIAN PRIMER

A. Airway :
Jalan nafas paten, obstruksi tidak ada, batuk tidak ada, tidak terdengar suara
nafas tambahan.
B. Breathing : (mungkin ada masalah internal pada paru, rongentnya ??, uji
premitus, chroscek dengan P
1. Sesak dengan aktivitas ringan
2. RR 35x/menit
3. Pergerakan dada simetris
4. Irama cepat dan tidak teratur,
5. Retraksi otot tidak ada,
6. Napas pendek dan dangkal
C. Circulation : hasil EKG , serangan hari keberapa,
 1. Nadi teraba agak lemah, frekuensi 71 x/menit,
2. TD meningkat/menurun
3. sianosis tidak ada, CRT < 2 detik,
4. perdarahan tidak ada,
5. ekstremitas bawah teraba dingin
6. Kulit berkeringat
7. Odem tidak ada
8. Ekstremitas tidak ada
D. Disability (nyeri dada, kesadaran, demam atau tidak

P : Nyeri dada muncul pada saat beraktivitas atau banyak bergerak diatas
tempat tidur, nyeri dada di sekitar apeks jantung tembus ke belakang dan
terasa berat saat bernapas
Q : Nyeri dada dengan skala 4-5
R : Nyeri dimulai didaerah apeks menjalar keatas dan tembus kebelakang
S : Nyeri dada seperti ditekan disertai sesak napas
T : Nyeri pertama kali muncul terjadi secara tiba-tiba selama masa
perawatan nyeri sudah berkurang namun saat melakukan aktivitas nyeri
terasa meningkat
O Nyeri dada dirasakan sejak 2 hari yang lalu

E. Eksposure
Tidak ada jejas
F. Fluid (Cairan dan Elektrolit):

1) Terpasang infus Ringger laktat 21cc/jam

2) Asupan oral susu 150 cc 2 kali sehari
3) Minum air putih kurang lebih 1 liter / hari
4)
III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY
SURVEY)

KU pasien lemah

TD: 108/66 mmHg, Nadi 71 x/menit, RR 35 x/menit, MAP 94 mmHg, SPO2 98%

A. Rasa Nyaman (nyeri)

Nyeri dada muncul pada saat beraktivitas atau banyak bergerak diatas tempat
tidur, nyeri dada di sekitar apeks jantung tembus ke belakang dan terasa berat
saat bernapas.

B. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi) (jelaskan PF, jelaskan terkait apa

rasional bisa sampai ke paru,

Pasien terlihat sesak napas, sumbatan jalan napas tidak ada, pasien dapat diajak
berbicara suara napas tambahan, wheezing/ronchi tidak ada, penggunaan alat
bantu pernapasan tidak ada, pengembangan dada simetris kiri dan kanan,
pernapasan cepat dan irreguler dan dangkal, pasien terlihat meringis ketika
diajak melakukan teknik napas dalam.

RR 35x/menit

SPO2 98% , menggunakan alat bantu napas oksigen nasal kanul 4 lpm.

C. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

Ekstremitas teraba dingin, CRT < 2 detik, mukosa bibir kering, perdarahan
tidak ada. TD : 108/66 mmHg N : 71x/menit, MAP 94 mmHg, akral dingin,
terpasang pascon, tidak ada bunyi jantung tambahan.

D. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)

Bentuk muka bulat, ekspresi wajah tampak sesak, meringis, mukosa bibir
kering dan terlihat kehitaman, konjungtiva tidak anemis, kelemahan
ekstremitas tidak ada, kesadaran composmentis, GCS E4M6V5 (15), orientasi
baik, besar pupil 3 mm simetris kiri dan kanan.

E. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)

Pasien terpasang kateter, produksi urin ada berwarna kuning keruh.

 F. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

BAB tetap rutin 1 kali sehari.

G. B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)

Warna kulit coklat,turgor kulit sedang sianosis tidak ada, tidak luka pada
permukaan kulit.

IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

A. Alergi

Riwayat alergi makanan dan obat tidak ada.

B. Risiko decubitus

Kesimpulan resiko rendah decubitus

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Sendiri
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Sangat Tidak Mampu
Terbatas Terbatas
Bergerak Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang- Selalu Inkontinensia
kadang
Inkontinensia Urin dan Alvi
Inkontinensi
a

Urin
SKOR 12 3 1
TOTAL SKOR 16
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 < 12 : risiko tinggi terjadi decubitus

C. Riwayat Psikososial
1. Status Psikologi
Pasien terlihat gelisah
2. Status Mental
Orientasi baik dan sadar penuh.
3. Status Sosial
Hubungan pasien dan keluarga baik. Kerabat yang bisa dihubungi adalah
istri.
D. Status Gizi
BB 70 kg, TB 160 cm. pasien tidak ada penurunun Berat badan selam 3 bulan
terakhir, nafsu makan salama sakit agak kurang. Pasien makan ¾ porsi makan.
E. Skrining Status Fungsional
Sebelum sakit aktifitas dilakukan mandiri. Selama sakit aktifitas di tempat
tidur dan mengeluh jantung berdebar dan sesak saat banyak bergerak.
Sebagian aktifitas masih dibantu oleh perawat.
F. Kebutuhan Khusus (aktifitas apa saja yg bisa dilakukan, dan aktifita
Intoleransi aktifitas.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

G. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)

1. Management nyeri
2. Obat obatan
3. Diagnose dan management
H. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk
ruang rawat)
-
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll) (
A. Laboratorium
1. Leukosit 19.510 /ul
2. Hemoglobin 14,9 g/dl
3. Hematocrit 44,2 %
4. Trombosit 225.000 /ul
5. SGOT 841 u/l
6. SGPT 125 u/l
7. Natrium 135 mmol/L
8. Kalium 3,7 mmol/L
9. Chloride 95 mmol/L
10. HBs Ag Non reaktif
11. HIV non reaktif
12. Rappit antigen Sars cov 2 negatif
13. Troponin T 55 ng/L
14. HDL 55 mg/dl
15. LDL 182 mg/dl
16. Ureum 49,7 mg/dl
17. Creatinin 1,2 mg/dl
18. Gamma GT 63 U/L
19. Alkali pospate 123 U/L
20. Colesterol 254 mg/dl
21. Bilirubin total 1,4 mg/dl
22. Bilirubin direct 0,4 mg/dl
23. Billirubin indirect 1,0 mg/dl
B. Rontgen
CTR 62 %, hasil Kardiomegali
C. Ekg (lebih detail)
1. Hasil EKG tanggal 5 juli 2021
a. ST elavasi di lead II, III, AVF,
b. ST depresi di AVL dan lead 1
STEMI inferior
 D. Echocardiography (lebih detail)
1. Dimensi ruang-ruang jantung dilatasi LV
2. Kontraktilitas LV menurun (EF : 36 %)
3. Analisa segmental hipokinetik anterior dan anterolateral
4. Katup-katup jantung: Mild MR
5. Fungsi diastolic dalam batas normal
6. Disfungsi diastolic (E / A < 1)
Kesimpulan : CAD

VI. TERAPI YANG DIDAPAT

A. Terapi oral (dilengkapi
1. CPG 75 1x1 tablet
2. ASA 80 mg 0-1-0
3. Atrovastatin 20 mg 0-0-1
4. Ramipril 2,5 mg 0-0-1
B. Terapi injeksi
1. IVFD RL 7 TPM
2. Dobutamin 7,5 mcg/kgBB/jam (via syringe pump)
3. Vascon 0,1 mcg/kgBB/jam (via syringe pump)
4. Ceftriakxon 2 x 1 gram/IV
5. Furosemid 3 x 1 ampul/IV
6. Diviti 1 x 2,5 cc/SC
7. Vascon 0,1 mcg/kgBB/jam
8. Lasix 20 mg/jam

VII. ANALISA DATA

N
Data penunjang Kemungkinan penyebab Masalah
o
1 Data subjektif : Penurunan curah
Edema dan bengkak sekitar
 Pasien mengeluh nyeri miokard jantung
dada
 Pasien mengeluh jantung
Jalur hantaran listrik
berdebar-debar
terganggu

Data Objektif :
 Ekstremitas teraba dingin Pompa jantung tidak
terkoordinasi
 Pasien lemah
 TD : 108/66 mmHg
 N : 71x/menit Penurunan Curah
Jantung
 MAP 94 mmHg
 SPO2 98%
 Troponin T: 55 ng/dl
 SGOT 841 u/l
 SGPT 125 u/l
 Kardiomegali
 Kontraktilitas LV
menurun (ET : 36 %)
 Hasil EKG STEMI
inferior
2 Data subjektif : Penurunan sumbatan aliran Nyeri Akut
 Pasien mengeluh nyeri darah ke jantung
P : Nyeri dada saat beraktivitas
atau bergerak ditempat tidur,
nyeri dirasakan tembus ke Penurunan aliran darah ke
belakang dan terasa berat saat miokard
bernapas
Q : Skala nyeri 4-5 Kurangnya oksigen nutrisi ke
R : Nyeri dirasakan dada kiri otot jantung
tembus ke belakang
S : Nyeri dada seperti ditekan Iskemik
disertai sesak napas
T : Nyeri dirasakan tiba-tiba Cedera jaringan
saat beraktivitas
O : Nyeri sejak 2 hari sampai Nyeri
sekarang
 Data Objektif :
 Ekspresi meringis
 Gelisah
 RR 35x/menit
 SPO2 98%
 Nadi 71 x/menit
 Pasien tampak memegang
daerah yang dirasakan
nyeri

3 Data subjektif : Gangguan pola nafas

Aliran darah ke paru
 Pasien mengeluh sesak terganggu
nafas

Aliran darah ke paru

Data Objektif
terganggu
 Sesak dengan aktivitas
ringan
 RR 35x/menit Meningkatnya
kebutuhan O2
 SPO2 98%
 Nadi 71 x/menit
 Pergerakan dada simetris Takipneu
 Irama cepat dan tida k
teratur,
 Retraksi otot tidak ada,
 Napas pendek dan dangkal
4 Data subjektif : Intoleransi aktifitas
 Pasien mengeluh jantung Penurunan aliran darah

berdebar-debar jika
beraktifitas
Curah jantung
menurun
Data Objektif :
 KU pasien lemah
 Denyut nadi meningkat Suplai O2 kejaringan
menurun
saat beraktifitas
 Nyeri dada bertambah jika
banyak aktifitas Kelemahan
 Kardiomegali
 Kontraktilitas LV
menurun (EF : 36 %) Intoleransi aktifitas

 Hasil EKG STEMI

inferior
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Penurunan curah jantung Curah jantung (L.02008) Perawatan jantung akut (I.02076)
(D.0008) berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maka Observasi :
perubahan irama jantung diharapkan curah jantung meningkat. Dengan kriteria hasil : Perawatan jantung akut (I.02076)
Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang baru
Menurun Meningkat
1 2 3 4 5 mengalami episode ketidakseimbangan antara ketersediaan
Kekuatan nadi

perifer
Ejection
dan kebutuhan oksigen miokard

fraction (EF)
Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Observasi :
meningkat menurun
1 2 3 4 5 1. Identifikasi karakteeristik nyeri dada (meliputi faktor
Palpitasi 
Bradikardia  pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala,
Gambaran EKG
aritmia
 durasi, dan frekuensi)
Lelah 
Dispnea  2. Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
Kriteria Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik 3. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi jantung)
1 2 3 4 5
Tekanan darah  4. Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan resiko
Pengisian
 aitmia (missal kalium, magnesium serum)
kapiler

5. Monitor enzim jantung (misal CK, CK-MB, Troponin

T, Troponin I)
6. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :
1. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
2. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan
stress
3. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahan
 dan pemulihan
Edukasi :
1. Anjurkan segera melapor nyeri dada
2. Anjurkan menghindari maneuver Valsava (misal
mengedan saat BAB atau batuk)
1. Jelaskan tindakan yang dijalani pasien

2 Nyeri akut b.d Agen pencedera Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
fisiologis (mis. Inflamasi, Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam maka Observasi :
iskemia, neoplasma) diharapkan tingkat nyeri menurun. Dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun kualitas, dan insensitas nyeri
1 2 3 4 5
Keluhan nyeri  2. Identifikasi skala nyeri
Meringis 
Gelisah  3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Kriteria memburuk membaik
1 2 3 4 5 4. Identifikasi factor yang memperberat dan
Pola napas 
memperingan nyeri
5. Identifikssi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh pada kualitas hidup
7. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Gunakan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Posisikan istirahat dan tidur
 Edukasi
1. Jelaskan periode, penyebab dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan menggunakan analgetik sasaran tepat
4. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
3 Pola napas tidak efektif Pola napas (L.01004) Pemantauan respirasi (I.01014)
(D.0005) berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapakan Definisi :
hambatan upaya napas pola napas membaik. Dengan kriteria hasil : Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan
Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup
Meningk kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas
Menurun Meningk
at
at Observasi :
1 2 3 4 5
Dyspnea 
Penggunaan otot
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya

bantu napas
Pemanjangan fase
napas

ekspirasi
Kriteria Membur Cukup Sedang Cukup 2. Monitor pola napas (missal bradipnea, takipnea,
Membaik
uk Memburuk Membaik
1 2 3 4 5 hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-Stokes)
Frekuensi napas 
membaik 3. Auskultasi bunyi napas
Pemanjangan fase 
ekspirasi 4. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi :
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
4 Intoleransi aktivitas (D.0056) Curah jantung (L.02008) Manajemen Energi (I.05178)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam maka Definisi :
ketidakseimbangan antara diharapakan curah jantung meningkat. Dengan kriteria hasil: Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk
suplai dan kebutuhan oksigen Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan
Menurun Meningkat
1 2 3 4 5 proses pemulihan
Kekuatan nadi

perifer
Ejection
Observasi :

fraction (EF)
Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang menyebabkan
meningkat menurun
1 2 3 4 5 kelelahan
Palpitasi 
Bradikardia  2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
Gambaran EKG
aritmia
 3. Monitor pola dan jam tidur
Lelah 
Dispnea  Terapeutik :
Kriteria Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
1 2 3 4 5
Tekanan darah  (misal cahaya, suara, kunjungan)
Pengisian
 2. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
kapiler

Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkkan
asupan makanan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL JAM NO IMPLEMENTASI TT
DX
Senin, 1. 1) Mengidentifikasi karakteristik nyeri dada (mis. S : Pasien mengeluh nyeri dada meskipun tanpa aktivitas
Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang Pasien mengeluh jantung berdebar-debar
05/07/2021
mengurangi nyeri) O : TD : 105/52 mmHg
EP : Nyeri dibagian dada sebelah kiri, Skala nyeri 4 N : 78x/menit
2) Memonitor EKG 12 sadapan untuk perubahan MAP 69 mmHg
EP : ST Elevasi di lead II, III, AVF SPO2 98%
3) Memonitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi Ekstremitas teraba dingin
jantung) Pasien lemah
EP : terdapat kelainan gambaran irama jantung. HR
dalam batas normal
A : Masalah diagnosa penurunan curah jantung belum teratasi
4) Memonitor elektrolit yang dapat meningkatkan
resiko aritmia (misal kalium, magnesium serum) Masalah diagnosa nyeri akut belum teratasi

EP : TD : 105/52 mmHg Masalah diagnosa gangguan pola napas belum teratasi

N : 78x/menit` Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
5) Memonitor saturasi oksigen
EP : 98%
6) Mempertahankan tirah baring minimal 12 jam
P : Pola Napas belum teratasi, intervensi dipertahankan
EP : Klien tetap terbaring ditempat tidur, klien tidak
Nyeri Akut belum teratasi, intervensi dipertahankan
banyak melakukan aktivitas
Curah Jantung belum teratasi, intervensi dipertahankan
7) Menyediakan lingkungan yang kondusif untuk
Intoleransi Aktivitas belum teratasi, intervensi dipertahankan
beristirahat dan pemulihan
EP : Klien berbaring ditempat tidur
8) Menganjurkan segera melapor nyeri dada
 EP : Klien mengerti setelah di beri informasi
Senin, 2. 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan insensitas nyeri
05/07/2021
EP : Nyeri dibagian dada sebelah kiri, , nyeri
seperti ditekan
2) Mengidentifikasi skala nyeri
Skala nyeri 4-5
EP : Skala 4-5
3) Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
EP : Ekspresi klien tampak meringis
4) Mengidentifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
EP : Nyeri ringan jika beristirahat
5) Menggunakan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
EP : Memberikan lingkungan yang nyaman
6) Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
EP : Klien tidak banyak beraktivitas
7) Memposisikan istirahat dan tidur
EP : Klien terbaring ditempat tidur
8) Menjelaskan periode, penyebab dan pemicu nyeri
EP : Klien mengerti apa pemicu yang
menyebabkan nyeri
9) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
EP : Klien mengerti strategi meredakan nyeri
S : Pasien mengeluh nyeri
P : Nyeri dada saat beraktivitas atau bergerak ditempat tidur,
nyeri dirasakan tembus ke belakang dan terasa berat saat
bernapas
Q : Skala nyeri 4-5
R : Nyeri dirasakan dada kiri tembus ke belakang
S : Nyeri dada seperti ditekan disertai sesak napas
T : Nyeri dirasakan tiba-tiba saat beraktivitas
O : Nyeri sejak 2 hari sampai sekarang
O : Ekspresi meringis
Gelisah
RR 35x/menit
SPO2 98%
Nadi 78 x/menit
A : Masalah diagnosa penurunan curah jantung belum teratasi
Masalah diagnosa nyeri akut belum teratasi
Masalah diagnosa gangguan pola napas teratasi sebagian
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Pola Napas teratasi sebagian, intervensi dipertahankan
Nyeri Akut belum teratasi, intervensi dipertahankan
Curah Jantung belum teratasi, intervensi dipertahankan
Intoleransi Aktivitas belum teratasi, intervensi dipertahankan
 dengan tidak banyak melakukan aktivitas ditempat
tidur
10) Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
EP : Klien tidak banyak beraktivitas ditempat tidur
agar tidak memperberat kerja jantung

Senin, 3. 1) Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
05/07/2021
EP : RR: 35x/mnt, irama napas cepat dan tidak
teratur
2) Memonitor pola napas (missal bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-Stokes)
EP : tidak ada penggunaann oto bantu napas
3) Mengauskultasi bunyi napas
EP : tidak ada suara napas tambahan
4) Memonitor saturasi oksigen
EP : SpO2 96-98% dengan O2 nasal 4 lpm
5) Mendokumentasikan hasil pemantauan
EP : mengisi lembar FS
S : Pasien mengeluh masih sesak nafas dengan aktivitas ringan
O : 35x/mnt, irama napas cepat dan tidak teratur
Tidak ada penggunaann oto bantu napas
SpO2 96-98% dengan O2 nasal 4 lpm
tidak ada suara napas tambahan
A : Masalah diagnosa penurunan curah jantung belum teratasi
Masalah diagnosa nyeri akut belum teratasi
Masalah diagnosa gangguan pola napas teratasi sebagian
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Pola Napas teratasi sebagian, intervensi dipertahankan
Nyeri Akut belum teratasi, intervensi dipertahankan
Curah Jantung belum teratasi, intervensi dipertahankan
Intoleransi Aktivitas belum teratasi, intervensi dipertahankan

Senin, 4. 1) Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S : Pasien mengeluh jantung berdebar-debar jika beraktifitas
menyebabkan kelelahan
05/07/2021 EP : Jika klien melakukan aktivitas ditempat tidur
,Jantung pasien terasa berdebar
2) Memonitor pola dan jam tidur
EP :
3) Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (misal cahaya, suara, kunjungan)
EP : Karna tidak ada jam besuk klien merasa
nyaman dengan lingkungan
4) Menganjurkan tirah baring
EP : Anjurkan klien untuk berbaring agar tidak
memperberat kerja jantung
Selasa, 1. 9) Mengidentifikasi karakteristik nyeri dada (mis.
Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang
06/07/2021
mengurangi nyeri)
EP : Nyeri dibagian dada sebelah kiri, Skala nyeri 4
10) Memonitor EKG 12 sadapan untuk perubahan
EP : ST lead
11) Memonitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi
jantung)
EP :
12) Memonitor elektrolit yang dapat meningkatkan
O : KU pasien lemah
Denyut nadi meningkat saat beraktifitas
Nyeri dada bertambah jika banyak aktifitas
A : Masalah diagnosa penurunan curah jantung belum teratasi
Masalah diagnosa nyeri akut belum teratasi
Masalah diagnosa gangguan pola napas teratasi sebagian
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Pola Napas teratasi sebagian, intervensi dipertahankan
Nyeri Akut belum teratasi, intervensi dipertahankan
Curah Jantung belum teratasi, intervensi dipertahankan
Intoleransi Aktivitas belum teratasi, intervensi dipertahankan
S : Pasien mengeluh nyeri dada meskipun tanpa aktivitas
Pasien mengeluh jantung berdebar-debar
O : TD : 110/68mmHg
N : 74x/menit
MAP 82 mmHg
SPO2 99%
Ekstremitas teraba dingin
Pasien lemah
 resiko aritmia (misal kalium, magnesium serum) A : Masalah diagnosa penurunan curah jantung belum teratasi
EP : TD : 110/68 mmHg Masalah diagnosa nyeri akut belum teratasi
N : 74x/menit` Masalah diagnosa gangguan pola napas belum teratasi
13) Memonitor saturasi oksigen
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
EP : 99%
14) Mempertahankan tirah baring minimal 12 jam
EP : Klien tetap terbaring ditempat tidur, klien tidak
banyak melakukan aktivitas P : Pola Napas teratasi sebagian, intervensi dipertahankan

15) Menyediakan lingkungan yang kondusif untuk Nyeri Akut belum teratasi, intervensi dipertahankan

beristirahat dan pemulihan Curah Jantung belum teratasi, intervensi dipertahankan

EP : Klien berbaring ditempat tidur Intoleransi Aktivitas belum teratasi, intervensi dipertahankan

16) Menganjurkan segera melapor nyeri dada

EP : Klien mengerti setelah di beri informasi
Selasa, 2. 11) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
frekuensi, kualitas, dan insensitas nyeri
06/07/2021
EP : Nyeri dibagian dada sebelah kiri, nyeri seperti O : Klien tidak gelisah
ditekan RR 24x/menit
12) Mengidentifikasi skala nyeri SPO2 99%
EP : Skala 2 Nadi 74 x/menit
13) Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
EP : Ekspresi klien tampak meringis A : Masalah diagnosa penurunan curah jantung belum teratasi
14) Mengidentifikasi factor yang memperberat dan Masalah diagnosa nyeri akut belum teratasi
memperingan nyeri Masalah diagnosa gangguan pola napas teratasi sebagian
EP : Nyeri ringan jika beristirahat
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
15) Menggunakan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
P : Pola Napas teratasi sebagian, intervensi dipertahankan
 EP : Memberikan lingkungan yang nyaman Nyeri Akut belum teratasi, intervensi dipertahankan
16) Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa Curah Jantung belum teratasi, intervensi dipertahankan
nyeri Intoleransi Aktivitas belum teratasi, intervensi dipertahankan
EP : Klien tidak banyak beraktivitas
17) Memposisikan istirahat dan tidur
EP : Klien terbaring ditempat tidur
18) Menjelaskan periode, penyebab dan pemicu nyeri
EP : Klien mengerti apa pemicu yang
menyebabkan nyeri
19) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
EP : Klien mengerti strategi meredakan nyeri
dengan tidak banyak melakukan aktivitas ditempat
tidur
20) Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
EP : Klien tidak banyak beraktivitas ditempat tidur
agar tidak memperberat kerja jantung

Selasa, 3. 6) Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya S : Pasien mengeluh masih sesak nafas dengan aktivitas ringan
napas
06/07/2021
EP : RR: 25x/mnt, irama napas cepat dan tidak
teratur
O : RR: 25x/mnt, irama napas cepat dan tidak teratur
7) Memonitor pola napas (missal bradipnea, takipnea,
Tidak ada penggunaann otot bantu napas
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-Stokes)
EP : tidak ada penggunaann otot bantu napas Tidak ada suara napas tambahan

8) Mengauskultasi bunyi napas SpO2 96-98% dengan O2 nasal 4 lpm

 EP : tidak ada suara napas tambahan
9) Memonitor saturasi oksigen A : Masalah diagnosa penurunan curah jantung belum teratasi
EP : SpO2 96-98% dengan O2 nasal 4 lpm Masalah diagnosa nyeri akut belum teratasi
10) Mendokumentasikan hasil pemantauan
Masalah diagnosa gangguan pola napas teratasi sebagian
EP : mengisi lembar FS
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

P : Pola Napas teratasi sebagian, intervensi dipertahankan

Nyeri Akut belum teratasi, intervensi dipertahankan
Curah Jantung belum teratasi, intervensi dipertahankan
Intoleransi Aktivitas belum teratasi, intervensi dipertahankan

Selasa, 4. 5) Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S : Pasien mengeluh jantung berdebar-debar jika beraktifitas
menyebabkan kelelahan
06/07/2021
EP : Jika klien melakukan aktivitas ditempat tidur O : KU pasien sedang
,Jantung pasien terasa berdebar Denyut nadi meningkat saat beraktifitas
6) Memonitor pola dan jam tidur Nyeri dada bertambah jika banyak aktifitas
EP :
7) Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah A : Masalah diagnosa penurunan curah jantung belum teratasi
stimulus (misal cahaya, suara, kunjungan)
Masalah diagnosa nyeri akut belum teratasi
EP : Karna tidak ada jam besuk klien merasa
Masalah diagnosa gangguan pola napas teratasi sebagian
nyaman dengan lingkungan
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
8) Menganjurkan tirah baring
EP : Anjurkan klien untuk berbaring agar tidak P : Pola Napas teratasi sebagian, intervensi dipertahankan

memperberat kerja jantung Nyeri Akut belum teratasi, intervensi dipertahankan

Curah Jantung belum teratasi, intervensi dipertahankan
Intoleransi Aktivitas belum teratasi, intervensi dipertahankan
Rabu, 1. 17) Mengidentifikasi karakteristik nyeri dada (mis. S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang O : TD : 112/71mmHg
07/07/2021
mengurangi nyeri) N : 70x/menit
EP : Nyeri dibagian dada sebelah kiri, Skala nyeri 4 MAP 82 mmHg
18) Memonitor EKG 12 sadapan untuk perubahan SPO2 97%
EP : ST lead Ekstremitas teraba dingin
19) Memonitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi
jantung)
A : Masalah diagnosa penurunan curah jantung belum teratasi
EP :
Masalah diagnosa nyeri akut belum teratasi
20) Memonitor elektrolit yang dapat meningkatkan
Masalah diagnosa gangguan pola napas belum teratasi
resiko aritmia (misal kalium, magnesium serum)
EP : TD : 112/71 mmHg Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

N : 70x/menit`
21) Memonitor saturasi oksigen P : Pola Napas teratasi sebagian, intervensi dipertahankan
EP : 97% Nyeri Akut belum teratasi, intervensi dipertahankan
22) Mempertahankan tirah baring minimal 12 jam Curah Jantung belum teratasi, intervensi dipertahankan
EP : Klien tetap terbaring ditempat tidur, klien tidak Intoleransi Aktivitas belum teratasi, intervensi dipertahankan
banyak melakukan aktivitas
23) Menyediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
EP : Klien berbaring ditempat tidur
24) Menganjurkan segera melapor nyeri dada
EP : Klien mengerti setelah di beri informasi
Rabu, 2. 21) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
frekuensi, kualitas, dan insensitas nyeri
07/07/2021
 EP : Nyeri dibagian dada sebelah kiri, nyeri seperti
ditekan
22) Mengidentifikasi skala nyeri
EP : Skala 2
23) Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
EP : Ekspresi klien tampak meringis
24) Mengidentifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
EP : Nyeri ringan jika beristirahat
25) Menggunakan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
EP : Memberikan lingkungan yang nyaman
O : Klien tidak gelisah
RR 25x/menit
SPO2 97%
Nadi 70 x/menit
A : Masalah diagnosa penurunan curah jantung belum teratasi
Masalah diagnosa nyeri akut belum teratasi
Masalah diagnosa gangguan pola napas teratasi sebagian
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Pola Napas teratasi sebagian, intervensi dipertahankan

26) Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa Nyeri Akut belum teratasi, intervensi dipertahankan

nyeri Curah Jantung belum teratasi, intervensi dipertahankan

EP : Klien tidak banyak beraktivitas Intoleransi Aktivitas belum teratasi, intervensi dipertahankan

27) Memposisikan istirahat dan tidur

EP : Klien terbaring ditempat tidur
28) Menjelaskan periode, penyebab dan pemicu nyeri
EP : Klien mengerti apa pemicu yang
menyebabkan nyeri
29) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
EP : Klien mengerti strategi meredakan nyeri
dengan tidak banyak melakukan aktivitas ditempat
tidur
30) Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 EP : Klien tidak banyak beraktivitas ditempat tidur
agar tidak memperberat kerja jantung

Rabu, 3. 11) Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
07/07/2021
EP : RR: 25x/mnt, irama napas cepat dan tidak
teratur
12) Memonitor pola napas (missal bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-Stokes)
EP : tidak ada penggunaann oto bantu napas
13) Mengauskultasi bunyi napas
EP : tidak ada suara napas tambahan
14) Memonitor saturasi oksigen
EP : SpO2 96-98% dengan O2 nasal 4 lpm
15) Mendokumentasikan hasil pemantauan
EP : mengisi lembar FS
S : Pasien mengeluh masih sesak nafas dengan aktivitas ringan
O : RR: 25x/mnt, irama napas cepat dan tidak teratur
Tidak ada penggunaann oto bantu napas
Tidak ada suara napas tambahan
A : Masalah diagnosa penurunan curah jantung belum teratasi
Masalah diagnosa nyeri akut belum teratasi
Masalah diagnosa gangguan pola napas teratasi sebagian
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Pola Napas teratasi sebagian, intervensi dipertahankan
Nyeri Akut belum teratasi, intervensi dipertahankan
Curah Jantung belum teratasi, intervensi dipertahankan
Intoleransi Aktivitas belum teratasi, intervensi dipertahankan

Rabu, 4. 9) Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S : Pasien mengeluh jantung berdebar-debar jika beraktifitas
menyebabkan kelelahan
07/07/2021
EP : Jika klien melakukan aktivitas ditempat tidur O : KU pasien sedang
,Jantung pasien terasa berdebar Denyut nadi meningkat saat beraktifitas
10) Memonitor pola dan jam tidur Nyeri dada bertambah jika banyak aktifitas
EP :
11) Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
 stimulus (misal cahaya, suara, kunjungan) A : Masalah diagnosa penurunan curah jantung belum teratasi
EP : Karna tidak ada jam besuk klien merasa Masalah diagnosa nyeri akut belum teratasi
nyaman dengan lingkungan Masalah diagnosa gangguan pola napas teratasi sebagian
12) Menganjurkan tirah baring
Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
EP : Anjurkan klien untuk berbaring agar tidak
memperberat kerja jantung

P : Pola Napas teratasi sebagian, intervensi dipertahankan

Nyeri Akut belum teratasi, intervensi dipertahankan
Curah Jantung belum teratasi, intervensi dipertahankan
Intoleransi Aktivitas belum teratasi, intervensi dipertahankan