ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. W.

M DENGAN SINDROM KORONER AKUT

DI RUANGAN RANAP INTERNA UPTD. RSUD. Dr. Hi. ZAINAL UMAR SIDIKI
KABUPATEN GORONTALO UTARA

Oleh :

NURHAYATI S. DATAU, S.Kep, Ns

A. KONSEP PENYAKIT SINDROM KORONER AKUT
1. PENGERTIAN
Sindrom koroner akut adalah suatu kondisi dimana terjadi imbalans dari suplly dan
demand oksigen otot jantung yang paling sering disebabkan oleh plak aterosklerosis yang
menyebabkan penyempitan arteri-arteri koroner. Selain itu sindrom koroner akut. dapat pula
terjadi akibat spasme arteri yang disebut dengan angina varian. Presentasi klinis yang dapat
ditimbulkan dapat bermacam-macam dan membentuk spektrum sindrom koroner akut.,
namun manifestasi yang paling sering adalah angina pectoris (Young dan lLibby, 2007).
SKA merupakan suatu penyakit yang dinamis, dimana ada suatu proses transisi dari
spektrum penyakit akibat perubahan intralumen mulai dari oklusi parsial sampai dengan total
ataupun reperfusi. Adapun spektrum klinis dari SKA adalah sebagai berikut (Young dan
Libby, 2007):
a. Penyakit jantung koroner : kondisi imbalans darisuplai dan kebutuhan oksigen
miokardium yang berakibat hipoksia dan akumulasi metabolitberbahaya, paling
sering disebabkan aterosklerosis.
b. Angina pectoris :sensasi tidak nyaman di daerah dada dan sekitar, akibat proses
iskemia otot jatung.
c. Angina stabil : bentuk kronik dari angina yang hilang timbul, timbul saat aktivitas
dan emosi, dan hilang saat istirahat dan pemberian nitrat. Tidak ada kerusakan
permanen otot jantung.
d. Angina varian : klinis seperti angina, timbul saat istirahat, terjadi akibat spasme
pembuluh darah koroneer.
e. Angina tidak stabil : bentuk dari angina dengan peningkatan frekuensi dan durasi,
muncul saat aktivitas yang lebih ringan. Dapat menjadi imfark miokard akut jika
tidak segera ditangani.
f. Silent Ischemia : bentuk asimptomatis dari proses iskemia miokardium. Dapat
dideteksi melalui EKG dan pemeriksaaan laboratorium.
g. Infark Miokard Akut : proses nekrosi miokardium yang disebabkan penurunan aliran
darah berkepanjangan. Paling seering disebabkan oleh thrombus, dapat
bermanifestasi pertama kali ataupun muncul kesekian kali dngan riwayat angina
pektoris
2. ETIOLOGI
Etiologi penyakit jantung koroner adalah adanya penyempitan, penyumbatan, atau
kelainan pembuluh arteri koroner. Penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah tersebut
dapat menghentikan aliran darah ke otot jantung yang sering ditandai dengan yeri. Dalam
kondisi yang parah, kemampuan jantung memompa darah dapat hilang. Hal ini dapat merusak
sistem pengontrol irama jantung dan berakhir dan berakhir dengan kematian (Hermawatirisa,
2014).
Dari faktor risiko tersebut ada yang dikenal dengan faktor risiko mayor dan minor. Faktor
risiko mayor meliputi hipertensi, hiperlipidemia, merokok, dan obesitas sedangkan faktor
risko minor meliputi DM, stress, kurang olahraga, riwayat keluarga, usia dan seks. Menurut
D.wang (2005) faktor risiko SKA pada wanita meliputi : Obesitas, riwayat keluarga, diabetes
mellitus, penggunaan kontrasepsi oral yang disertai dengan riwayat merokok, kolesterol,
merokok
3. MANIFESTASI KLINIK
Menurut (Anies,2006) hal ini menunjukan bahwa telah terjadi >70% penyempitan
pembuluh darah koronaria. Keadaan ini bisa merubah menjadi lebih berat dan menimbulkan
sindroma koroner akut (SKA) atau yang dikenal dengan serangan jantung mendadak: tertekan
benda berat, rasa tercekik, ditinju, ditikam, diremas, rasa seperti terbakar pada dada, disertai
sesak nafas, banyak berkeringat.
4. KLASIFIKASI
Klasifikasi dari penyakit jatung koroner yaitu sebagai berikut :
a. Angina Pektoris Stabil (APS)
Klasifikasi yang paling ringan ini disebut stabil karena penyempitan masih sangat
minimal, belum terjadikerusakan miokardium dan belum terjadi obstruksi koroner.
Nyeri yang ditimbulkan hanya berdurasi singkat namun berlangsung berulang dalam
pperiode yang lama dengan intensitas dan durasi yang sama. Lokasi nyeri dada
biasanya meluas hingga kelengan dan sekitar dada leher. Nyeri hanya bila
diprovokasi oleh kelelahan, dan asupan serta dapat mereda dengan istirahat atau
pemberian nitrat.
b. Acutte Coronary Syndrome (ACS)
Acute coronary syndrome (ACS) atau sindrom koroner akut merupakan kumpulan
gejala yang berhubunggan dengan derajat penyempitan berat dengan thrombosis
hingga obstruksi arteri koroner. Nyeri dada adalah gejala yang paling umum dan
disertai mual, muntah dan diaphoresis.
5. PATOFISIOLOGI
a. Menurut saparina (2010), gambaran klinik adanya sindrom koroner akut dapat
berupa : Angina pectoris Merupakan gejala yang disertai kelainan morfologik yang
permanen pada miokardium. Gejala yang khas pada angina pectoris adalah nyeri
dada seperti tertekan benda berat atau terasa panas seperti diremas. Nyeri biasa
berlangsun 1-5 menit dan rasa nyeri hilang bila penderita istirahat.
b. Infark miokardium akut Merupakan SKA yang sudah masuk dalam kondisi gawat.
Pada kasus ini disertai dengan nekrosis miokardium (kematian otot jantung) akibat
gangguan suplai darah yang kurang.
c. Payah jantung Disebabkan oleh adanya beban volume atau tekanan darah yang
berlebihan atau adanya abnormalitas dari sebagain struktur jantung. Payah jantung
kebanyakan didahului oleh kondisi penyakit lain dan akibat yang ditimbulkan
termasuk SKA Pada kondisi payah jantung fungsi ventrikel kiri mundul secara
drastic sehingga mengakibatkan gagalnya sistem sirkulasi darah.
Sebagian besar SKA manifestasi ajut dari plak ateroma pembuluh darah koroner yang
koyak atau pecah. Hal ini berkaitan dengan perubahan komposisi plak dan penipisan
tudung fibrus yang menutupi pak tersebut. Kejadian ini akan diikuti oleh proses agregasi
trombosit dan aktivisi jalur koagulasi. Terbentuklah trobus yang seperti trombosit (white
thrombus). Trombus ini akan menyumbat liang pembuluh darah koroner, baik secara
total maupun parsial, atau menjadi mikroemboli yang menyumbat pembuluh koroner
yang lebih distal. Selain itu terjadi pelepasan zat vasoaktif yang menyebabkan
vasokonstriksi sehingga memperberat gangguan aliran darah koroner. Berkurangnya
aliran darah karoner menyebabkan iskemia miokardium. Infak miokard tidak selalu
disebabkan oleh oklusi total pembuluh darah koroner. Sebagian pasien SKA tidak
mengalami plak. Mengalami SKA karena obstruksi dinamis akibat spasme lokal dari
arteri koronaria epikardial (Angina Prinzmental). Penyempitan arteri koronaria, tanpa
spasme maupun trumbus, dapat disebabkan oleh progresi plak atau restenoasi setelah
intervensi koroner perkuat (IKP). Beberapa daktor ekstrinsik, seperti demam, anemia,
tirotoksikosis, hipotensi, takikardia, dapat menjadi pencetus terjadinya SKA pada pasien
yang telah mempunyai plak ateroklorosis.
 Kelainan metabolism
(lemak, koagulasi darah)

Rupture plak

Aktivasi factor pembekuan

dan platelet

Terjadinya adhesi dan agregasi

Penurunan aliran pembentukan trombus

darah koroner

Penurunan aliran
Absorbsi O2 dan darah koroner
nutrient menurun

Disabilitas plak
Pembuluh darah nekrotik

Kebutuhan O2 meningkat,
Lumen sempit dan kaku suplai O2 menurun

Aliran darah tersumbat

Metabolism anaerob

Cardiac output menurun Produksi asam laktat

meningkat

Penurunan
Penurunan kemampuan curah jantung Nyeri
tubuh untuk menyediakan
energi

Kelemahan
 Gangguan
mobilitas fisik

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Elektrokardiogram (EKG) Befungsi untuk merekam sinyal-sinyal listrik yang
bergerak melalui jantung didalam tubuh. EKG seringkali dapat mendiagnosis bukti
serangan jantung sebelum kejadian atau yang sedan berlangsung.
b. Ekokardiogram Tes untuk mendiagnosis kondisi penyakit jantung koroner. Alat ini
menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar jantung anda.
c. CT scan jantung Dapat melihat deposit kalsium di arteri anda. Kelebihan kalsium
dapat mempersempit arteri sehingga ini dapat menjadi pertanda kemungkinan
penyakit arteri koroner. Selain itu melakukan X-ray dan ultrasound untuk
menyimpulkan kondisi anda
7. PENATALAKSANAAN
a. Terapi Farmakologis
 Terapi anti iskemik : untuk mengurangi iskemia dan mencegah terjadinya
kemungkinan yang lebih buruk seperti, infarkmiokard atau kematian.
 Nitrat : mengurangi kebutuhan oksigen dan meningkatkan suplai oksigen.
 Antagonis kalsium mengurangi influlks kalsium yang melalui membrane sel.
Obat ini menghambat kontraksi miokard dan otot polos pembuluh darah.
b. Terapi Non Farmakologis
 Istirahat yang teratur untuk mengurangi beban kerja jantung.
 Oksigenasi
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Pengkajian Primer dan Sekunder
a) Identitas Pasien
Tn. W.M, Umur 41 tahun, Alamat Desa Molingkapoto
b) Keluhan Utama
Nyeri dada hilang tmbul sejak 2 hari, nyeri ulu hati, mual dan muntah.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
 Klien mengeluh nyeri ketika beristirahat, terasa panas dada retro sterna menyebar
ke lengan kiri dan punggung kiri , skala nyeri 7 (skala 1-10) nyeri berlangsung 10
menit.
d) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Hipertensi, kebiasaan merokok, pekerjaan, stress. Dan riwayat penyakit keluarga
(jantung, DM, hipertensi, kebiasaan merokok, pekerjaan, stress) dan riwayat
penyakit keluarga (DM, hipertensi).
e) Aktivitas / Istirahat
Keletihan,insomnia,nyeri dada dengan aktifitas,gelisah,dipsnea saat istirahat atau
aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.
f) Integritas Ego
Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung.
g) Eliminasi
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari,
diare/konstipasi.
h) Makanan / Cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penurunan berat badan signifikan,
pembengkakan ekstremitas bawah, diet tinggi garam penggunaan diuretic distensi
abdomen, edema umum, dll.
i) Hygiene
Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.
j) Neurosensory
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan murah tersinggung.
k) Nyeri/Kenyamanan
Nyeri dada akut/kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah.
l) Interaksi Sosial
Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan.
b. Pemeriksaan Fisik
B1: Dispneu (+), diberikan O2 tambahan, B2: Suara jantung murmur (+), chest pain
(+), CRT 2 detik, akral dingin, B3: Pupil isokor, refleks cahaya (+), refleks fisiologis
(+), B4: Oliguri, B5: Penurunan nafsu makan, mual (+), muntah (+).
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan EKG, hasil terlampir.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut (D.0077)
b. Penurunan curah jantung (D.0008)
c. Gangguan mobilitas fisik (SDKI D.0054)
 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
(SDKI)
1. Nyeri Akut (D.0077)
Definisi :
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3
bulan.
Penyebab :
1. Agen pencedera fisiologis
(mis. inflamasi, iskemia,
neoplasma)
2. Agen pencedera fisik (mis.
abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik
berlebihan)
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan/Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)
Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, diharapkan Manajemen Nyeri (I.08238)
nyeri menurun dan teratasi dengan indikator pasien : Observasi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
SLKI: Nyeri Akut frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Dengan level : 2. Identifikasi skala nyeri.
1. Meningkat 3. Identifikasi respon nyeri non verbal.
2. Cukup meningkat 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
3. Sedang meringankan nyeri.
4. Cukup menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
5. Menurun tentang nyeri.
Dengan kriteria hasil: 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
1. Keluhan nyeri (4) nyeri.
2. Meringis (4) 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
3. Sikap protektif (4) hidup.
4. Kesulitan Tidur (4) 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan.
9. Monitor efek samping penggunaan analgetic.
Dengan level :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk Terapeutik:
3. Sedang 10. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
4. Cukup membaik mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
5. Membaik akupresur, dll).
Dengan kriteria hasil : 11. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
1. TTV (Tekanan darah, frekuensi nadi, pola nafas) (4) nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
2. Fokus (5) kebisingan).
3. Nafsu makan (4) 12. Fasilitasi istirahat dan tidur.
13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri.
Edukasi:
14. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
16. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
17. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
18. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi:
19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
No Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
(SDKI) Tujuan/Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)
2. Penurunan curah jantung Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, diharapkan Perawatan Jantung
(D.0008) curah jantung pasien : Observasi:
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
Definisi : SLKI: Curah Jantung Meningkat curah jantung.
Ketidakadekuatan jantung Dengan level : 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
memompa darah untuk 1. Meningkat curah jantung.
memenuhi kebutuhan 2. Cukup meningkat 3. Monitor tekanan darah.
metabolisme. 3. Sedang 4. Monitor intake dan output cairan selama 24
4. Cukup menurun jam.
Penyebab : 5. Menurun 5. Monitor saturasi oksigen.
Perubahan preload dan Dengan kriteria hasil: 6. Monitor keluhan nyeri dada.
afterload 1. Lelah menurun (5) 7. Monitor EKG 12 sandapan.
2. Distensi vena jugularis menurun (5)
3. Dyspnea menurun (5)
4. Pucat menurun (5) Terapeutik:
8. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman.
Dengan level : 9. Berikan diet jantung yang sesuai.
1. Memburuk 10. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
2. Cukup memburuk memotivasi gaya hidup sehat.
3. Sedang 11. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
4. Cukup membaik stres, jika perlu.
5. Membaik 12. Berian dukungan emosional dan spiritual.
Dengan kriteria hasil : 13. Berikan oksigen untuk mempertahankan
1. Tekanan darah membaik (5) saturasi oksigen >94%.
2. Capillary refill time membaik (5)

Edukasi:
14. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
15. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
16. Anjurkan berhenti merokok
17. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan.
18. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian.

Kolaborasi:
19. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

Evidance Based Nursing:

20. Penatalaksanaan Terapi Relaksasi Otot
Progresif
21. Penatalaksanaan Terapi Musik Klasik
22. Pemberian Terapi Oksigen
23. Pemberian Pijat Punggung
24. Pemberian Aromaterapi Mawar
No Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
(SDKI) Tujuan/Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)
3. Gangguan mobilitas fisik Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, Manajemen energi
(SDKI D.0054) diharapkan mobilitas fisik pasien meningkat: Observasi:
1. Identifikasi risiko latihan.
Definisi : SLKI: Mobilitas fisik Meningkat 2. Identifikasi jenis dan durasi aktivitas
Keterbatasan dalam gerakan Dengan level : pemanasan/pendinginan.
fisik dari satu atau lebih 1. Meningkat 3. Monitor efektifitas latihan.
extremitas secara mandiri. 2. Cukup meningkat 4. Monitor TTV.
3. Sedang
Penyebab : 4. Cukup menurun Terapeutik:
1. Ketidakseimbangan antara 5. Menurun 5. Lakukan latihan sesuai program yang ditentukan
suplai dan kebutuhan Dengan kriteria hasil: (ROM).
oksigen. 1. Kekuatan otot meningkat 6. Berikan instruksi tertulis tentang pedoman dan
2. Tirah baring 2. Rentang gerak (ROM) meningkat bentuk gerakan untuk setiap gerakan otot.
3. Kelemahan 3. Pergerakan ekstremitas meningkat (4)
4. Mobilitas Edukasi:
5. Gaya hidup monoton Dengan level : 7. Jelaskan fungsi otot, fisiologi olahraga dan
1. Memburuk konsekuensi tidak digunakannya otot.
2. Cukup memburuk 8. Ajarkan tanda dan gejala intoleransi selama dan
3. Sedang setelah sesi Latihan.
4. Cukup membaik 9. Anjurkan menghindari latihan selama suhu ekstrim
5. Membaik
Dengan kriteria hasil :
1. Keluhan lelah (4)
2. Dispnea saat aktivitas (4)
3. Dispnea setelah aktivitas (4)
4. Sianosis (4)
5. Perasaan lemah (4)
 4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut

Pengkajian Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Hasil (S-O-A-P)

Intervensi (S-O-A-P)
S: 15.00 WIB 20.30 WIB
Pasien mengeluh nyeri dada. 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Pasien mengeluh nyeri dada S:
karakteristik, durasi, frekuensi, sebelah kiri. Pasien mengatakan nyeri dada
O: kualitas, intensitas nyeri. 2. P: saat digerakkan sedikit berkurang.
- Tekanan darah 138/98 mmHg 2. Mengidentifikasi skala nyeri Q: sedang, perih
- Nadi 94 x/menit 3. Mengidentifikasi respon nyeri R: sektermitas bawah sinistra
- Pernapasan 28 x/menit secara verbal. S: 4, nyeri sedang O:
- Suhu 36,50C 4. Mengidentifikasi faktor yang T: menetap - Tekanan darah 135/97 mmHg
- SPO2 97 % memperberat dan memperingan 3. Klien nampak kesakitan - Nadi 92 x/menit
- CRT < 3 detik nyeri. 4. Klien mengatakan nyeri kadang- - Pernapasan 26 x/menit
- P : Aktifitas 5. Memonitor TTV kadang muncul - SPO2 97 %
5. TD: 135/97mmhg. N:92x/m, SB: - CRT < 3 detik
- Q : Tertusuk
36,50C RR: 26x/m - P : Aktifitas
- R : Dada sebelah kiri
15.30 WIB - Q : Tertusuk
- S:5 6. Memberikan teknik non 6. Klien melakukan teknis relaksasi
- T : Hilang timbul - R : Dada sebelah kiri
farmakologis untuk mengurangi napas dalam.
- Ada distensi vena jugularis - S:4
rasa nyeri (teknis relaksasi napas
- Tampak pucat dalam). - T : Hilang timbul
- Tidak ada sianosis - Ada distensi vena jugularis
17.30 WIB - Tampak pucat
7. Menjelaskan penyebab, periode 7. Klien paham penyebab dan cara - Tidak ada sianosis
A: dan penyebab nyeri. memonitor nyeri.
SLKI : nyeri berada pada level 3 8. Menjelaskan strategi meredakan 8. Klien melakukan Teknik A:
sedang nyeri. relaksasi nafas dalam. SLKI : nyeri berada pada level 3
9. Menganjurkan memonitor nyeri 9. Skala nyeri berada pada level 3 sedang
P: secara mandiri. sedang.
SIKI : Lakukan Perawatan nyeri. 10. Memberikan obat injeksi 10. Pasien mendapat obat injeksi P:
analgetic. Ranitidine/IV/8 Jam Lanjutkan SIKI : Perawatan nyeri.
2. Penurunan Curah Jantung

Pengkajian Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Hasil (S-O-A-P)

Intervensi (S-O-A-P)
S: 16.00 WIB 20.30 WIB
Pasien mengeluh nyeri dada, sesak 11. Mengidentifikasi tanda gejala 11. Pasien mengeluh dispnea, lelah, S:
napas dan badan terasa Lelah. penurunan curah jantung tampak pucat. Pasien mengeluh masih terasa sesak
O: 12. Memonitor tekanan darah 12. Tekanan darah 138/98 mmHg napas dan nyeri dada sedikit
- Tekanan darah 138/98 mmHg 13. Memonitor saturasi oksigen 13. Saturasi oksigen 98% berkurang.
- Nadi 94 x/menit 14. Memonitor hasil EKG 12 14. Hasil EKG 12 sandapan segmen
- Pernapasan 28 x/menit sandapan ST non elevasi
- Suhu 36,5 C O:
- SPO2 97 % 16.30 WIB - Tekanan darah 135/97 mmHg
- CRT < 3 detik 15. Menganjurkan beraktivitas fisik 15. Pasien diposisikan semi fowler - Nadi 92 x/menit
- P : Aktifitas sesuai toleransi dan dianjurkan BAK di tempat - Pernapasan 26 x/menit
tidur - SPO2 97 %
- Q : Tertusuk
16. Memberikan terapi relaksasi otot 16. TD : 137/98 mmHg Nadi : 94 - CRT < 3 detik
- R : Dada sebelah kiri
pregresif x/menit, RR: 28X/m - P : Aktifitas
- S:5 17. Memonitor pemberian terapi 17. Oksigen nasal kanul terpasang 3
- T : Hilang timbul - Q : Tertusuk
oksigen nasal kanul lpm dengan hasil SpO2 : 97 %
- Ada distensi vena jugularis - R : Dada sebelah kiri
- Tampak pucat - S:5
18.30 WIB
- Tidak ada sianosis 18. Melakukan terapi pijat punggung 18. TD : 136/98 mmHg - T : Hilang timbul
- Gambaran EKG pada pasien - Ada distensi vena jugularis
- Echocardiography : 19. Melakukan terapi music klasik 19. TD : 136/95 mmHg Nadi : 93 - Tampak pucat
 Katub-katub normal x/menit Rr : 26 x/menit CRT : < - Tidak ada sianosis
 Dimensi ruang jantung LV 3 detik
dilatasi ringan A:
 Abnormal diastolic function 20. Memberikan obat injeksi 20. Pasien mendapat obat injeksi SLKI : Curah jantung berada pada
systolic function furosemide 10 mg, ISDN 5 mg furosemide 10 mg, ISDN 5 mg level 3 sedang
A: dan trizedon 35 mg dan trizedon 35 mg
SLKI : Curah Jantung berada pada P:
level 3 sedang 19.30 WIB Lanjutkan SIKI : Perawatan
P: 21. Memberikan aroma terapi 21. TD : 135/97 mmHg jantung Aktivitas keperawatan no.
SIKI : Lakukan Perawatan Jantung 1-3, 5, 11 dan 13.
 3. Gangguan mobilitas fisik

Pengkajian Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Hasil (S-O-A-P)

Intervensi (S-O-A-P)
S: 17.00 WIB 20.30 WIB
Pasien mengatakan Lelah dan sulit 1. Mengidentifikasi risiko latihan 1. Latihanyang akan dilakukan S:
bergerak. 2. Mengidentifikasi jenis dan durasi adalah latihan ringan Pasien mengatakan Lelah dan sulit
aktivitas pemanasan / pen- 2. Latihan yang dapat dilakukan bergerak.
O: dinginan adalah ROM
- Tekanan darah 138/98 mmHg 3. Memonitor efektifitas latihan 3. Ada beberapa gerakan untuk
- Nadi 94 x/menit ekstremitas atas dan bawah. O:
- Pernapasan 28 x/menit - Tekanan darah 135/97 mmHg
- Suhu 36,5 C 18.00 WIB - Nadi 92 x/menit
- SPO2 97 % 4. Melakukan latihan sesuai 4. Klien melakukan Latihan ROM - Pernapasan 26 x/menit
- CRT < 3 detik program yang ditentukan (ROM). dengan dibantu oleh istri / - SPO2 97 %
- Klien nampak berbaring 5. Memberikan instruksi tertulis anaknya. - CRT < 3 detik
tentang pedoman dan bentuk 5. Latihan ROM dilakukan pada
- Jenis aktivitas yang perlu - Klien nampak berbaring
gerakan untuk setiap gerakan ekstremitas atas dan bawah
dibantu: pemenuhan cairan dan - Jenis aktivitas yang perlu dibantu:
otot. kecuali ekstremitas kiri bawah
nutrisi, personall hygne dan pemenuhan cairan dan nutrisi,
dengan gerakan fleksi, eksistensi,
eliminasi personal hygne dan eliminasi
hiperekstensi adduksi dan
- Kekuatan otot - Tampak pucat
abduksi.
19.00 WIB - Kekuatan otot
5 5 6. Menjelaskan fungsi otot, fisiologi 6. Perawat memberikan edukasi
4 4 olahraga dan konsekuensi tidak terkait Latihan ROM. 5 5
A: digunakannya otot. 7. Pasien dan keluarga memahami 4 4
SLKI : Mobilitas fisik berada pada 7. Mengajarkan tanda dan gejala fungsi dan konsekuensi tidak A:
level 3 sedang intoleransi selama dan setelah digunakannya otot. SLKI : Mobilitas fisik berada pada
P: sesi Latihan. level 3 sedang
SIKI : Lakukan Latihan aktifitas
P:
Lanjutkan SIKI : Lakukan Latihan
aktiftas.