SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIYATA HUSADA

SAMARINDA FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Ridha Amelia Noor Aini

Tempat Praktek : Rs. Samarinda Medika Citra / Ruang Anak
Tanggal Praktek : 14 Juni 2021

I. Pengkajian
A. Identitas Data
1. Nama : An. A
2. Tempat/Tgl lahir : Samarinda, 05 September 2017
3. Usia : 3 Tahun
4. Nama Ayah/Ibu : Tn. R / Ny. I
5. Pekerjaan Ayah : PNS
6. Pekerjaan ibu : Perawat Puskesmas
7. Pendidikan Ayah : S1
8. Pendidikan Ibu : S1
9. Agama : Islam
10. Suku/Bangsa : Kutai
11. Alamat : JL. Kedondong Dalam III RT. 005

B. Keluhan Utama
Orangtua mengatakan anak mengalami demam tinggi dan batuk pilek selama 2
hari.
C. Riwayat Keluhan Saat ini
Orangtua mengatakan anak kurang nafsu makan, makan kurang lebih 2-3
sendok makan dalam sehari, dan anak masih batuk.
 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Prenatal
Ibu hamil mengatakan tidak ada riwayat buruk selama masa kehamilan,
ibu tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol selama hamil, tidak ada
infeksi atau demam selama kehamilan. Tempat ANC di Puskesmas
Mangkulapas, kebutuhan nutrisi selama hamil cukup, usia kehamilan 38-
39 minggu, kenaikan BB 10 kg, obat yang dikonsumsi saat hamil hanya
vitamin untuk tubuh.
2. Intranatal
Tempat bersalin di Klinik Bidam di Mangkulapas, penolong persalinan
bidan, tindakan persalinan normal. Tidak ada komplikasi.
3. Postnatal
Orangtua mengatakan BB lahir anak 2,9kg, PB 49 cm. BAB dan kencing
12 jam setelah lahir, BAB bewarna kehitaman, anak aktif dan menangis
kuat. Tidak ada masalah setelah kelahiran.

D. Riwayat Masa Lalu

1. Penyakit waktu kecil
Ibu mengatakan anak tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya, baru
pertama kali masuk rumah sakit.
2. Pernah di rawat di RS
Ibu mengatakan anak tidak pernah di rawat rumah sakit sebelumnya.
3. Obat-obatan yang digunakan
Ibu mengatakan tidak ada penggunaan obat-obatan rutin untuk anak, hanya
minum paracetamol sewaktu demam.
4. Tindakan (operasi)
Ibu mengatakan tidak pernah operasi.
5. Alergi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
6. Kecelakaan
Ibu mengatakan tidak pernah terjadi kecelakaan pada anak
 7. Imunisasi
Anak sudah mendapatkan imunisasi lengkap BCG, DPT (I,II,III), Polio
(I,II,III,IV), Campak, Hepatitis.

E. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

BB sebelum sakit : 14kg, PB : 90cm
Saat sakit : 11kg, PB : 90cm

F. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh
Ibu dan bapak kandung.
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
Ibu mengatakan orangtua sangat sayang sama anak, keluarga besar ibu dan
bapak juga sangat senang menggendong klien.
3. Hubungan dengan teman sebaya :
Ibu mengatakan pasien senang bermain dengan teman sebayanya dan
sepupu dirumahnya.

G. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi
Ibu mengatakan keluarganya merupakan keluarga yang sederhana dengan
kondisi ekonomi keluarga yang berkecukupan. Hubungan dengan
lingkungan sekitar rumah sangat baik dan suka mengikuti kegiatan
masyarakat sekitar.
2. Lingkungan rumah
Kondisi rumah merupakan rumah beton, kondisi rumah selalu bersih,
terdapat ventilasi dan bak sampah didepan rumah.
3. Penyakit keluarga
Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak pernah ada yang mengalami
keluhan yang sama dengan klien. Keluarga klien tidak memiliki penyakit
keturunan dan tidak pernah memiliki riwayat penyakit menular
 4. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: hubungan keluarga
: tinggal serumah
: klien

H. Pengkajian Tingkat perkembangan saat ini

Pelaksanaan DDST pada klien didapatkan hasil sebagai berikut :
Interpretasi akhir normal, tidak terdapat caution atau delay pada setiap aspek
yang dinilai. Penilaian terlampir.
I. Pengkajian Pola Kesehatan Saat ini
1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Ibu mengatakn ingin sekali anaknya segera pulih agar dapat melakukan
aktivitasnya kembali dan anak kembali menjadi periang.
2. Nutrisi
Ibu mengatakan sebelum sakit anak tidak ada mengalami keluhan pada
makan anak diberi makan nasi sayaur, ikan/daging dan habis jika diberi
makan, sejak sakit anak makan 2-3 sendok sehari.
3. Cairan
Sebelum sakit anak minum susu 3- 4 kali sehari dan minum air putih rutin
saat sakit anak tidak minum susu dan minum air putih kurang.
 4. Aktivitas
Sebelum sakit anak sangat aktif dan ceria, namun saat sakit anak lebih
banyak diam dan berbaring di tempat tidur dan rewel.
5. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit anak tidur malam sekitar 8-10 jam, namun pada saat sakit
anak lebih sering tidur malam ataupun siang.
6. Eliminasi
Sebelum sakit anak BAB 2-3x. Saat sakit 1-2x/hari cair
7. Pola hubungan
Anak nampak lebih dekat dengan ibu
8. Koping atau temperamen dan disiplin yang di terapkan
Anak tampak ramah meskipun sedang sakit, dan mau menjawab pertanyaan
yang diberikan.
9. Kognitif dan persepsi
Tidak dikaji
10. Konsep diri
Tidak dikaji
11. Seksual dan menstruasi
Tidak dikaji
12. Nilai
Tidak dikaji

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran composmentis, postur tubuh ideal, kondisi lemah dan lesu, kulit
bersih, turgor kulit normal, tidak ada lesi atau kelainan, akral hangat, mata
dan ubun-ubun nampak cekung, anak nampak gelisah dan rewel.
 Tanda-tanda vital :
TD: 90/60mmHg RR: 24x/menit
Nadi: 99x/menit Suhu: 36.7 C
BB/TB: 11kg/90cm
  Skala Nyeri : skala nyeri 0

 Resiko Jatuh :
Skala Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Skor Nilai
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3 3
Usia 7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-Laki 2 1
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
anemia, sinkop, 3
Diagnosis
pusing)
Gangguan Perilaku/Psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 3
Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
Faktor Menggunakan alat bantu/diletakkan dalam tempat tidur bayi 3
lingkungan Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/se
Dalam 48 jam 2
dasi/ anastesi
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi 1 1
Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis, barbiturate,
Penggunaan 3
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
medika
Penggunaan salah satu obat diatas 2
mentosa
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1 1
Jumlah skor humpty dumpty 9
Skor 7-11 : resiko rendah
Skor ≥ 12 : resiko tinggi

2. Kulit
Inspeksi : kulit nampak bersih, tidak ada lesi atau kelainan bentuk
 Palpasi : tidak ada teraba benjolan, turgor kulit normal, akral teraba hangat
3. Kepala
Inspeksi : tidak ada lesi pada kulit kepala, kepala bersih, rambut berwarna
hitam
Palpasi : tidak ada benjolan pada area kepala, tektur rambut halus
4. Mata
Inspeksi : sklera mata tidak ikterik, mata respon terhadap cahaya, pupil
isokor, konjungtiva pucat, tidak ada peradangan pada mata
Palpasi : tidak ada benjolan atau lesi
5. Telinga
Inspeksi : struktur simetris, tidak ada serumen, tidak ada penggunaan alat
bantu pendengaran
Palpasi : tidak ada teraba benjolan
6. Hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran.
Palpasi : tidak ada benjolan.
7. Mulut
Inspeksi : gigi lengkap, ada yang berlubang, lidah bersih, tidak ada kelainan
bentuk, mukosa nampak kering.
Palpasi : tidak ada benjolan
8. Leher
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan pada
leher
9. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan ataupun lesi, tidak
terdapat kelainan pada rusuk dan tidak terdapat benjolan.
Perkusi : Sonor.
10. Paru
Pola napas cepat dan dalam, frekuensi napas 24x/menit, suara napas
wheezing, batuk, sputum konsistensi slime berwarna bening.
 11. Jantung
Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
12. Abdomen
Auskultasi : Bentuk perut simetris, bising usus hiperaktif
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, kondisi perut lembek.
13. Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang alat bantu, produksi urin berkurang ±300 cc/hari,
bewarna kekuningan, tidak ada lesi
Palpasi : kandung kemih normal, tidak ada benjolan
14. Anus dan rectum
Inspeksi : kemerahan dan nampak lecet
15. Muskuloskeletal
Inspeksi : Tidak ada edema pada ekstremitas, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : tidak ada kontraktur tulang
16. Neurologi
Tidak dikaji

K. Pemeriksaan Diagnostik lainnya

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Value Normal Value
Hemoglobin 12,5 12-16 mg/Dl
Hematokrit 37,0 36,0- 46,0%
Leukosit 6,6 4,5 – 11,0 10`3/Ul
Trombosit 156 150 – 350 10`3/Ul

b. Pemeriksaan Rontgen
Tidak Ada
c. Dan lain-lain
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
IGG 0,53 Negatif
IGM 0,24 Megatif
L. Program terapi dan Cairan
1. Diet
Pemberian makan biasa.
2. Obat-obatan
1) Infus D5 ½ NS 15 tpm
2) Injeksi:
 Sanpicillin 4x300
3) Oral:
Paracetamol syr 3x 11/4
Lapifed 3x1/2
M. Informasi lain
Tidak ada

Samarinda, 14 Juni 2021

Perawat

(Ridha Amelia N A)
II. Analisa Data

NO DATA PENUNJANG PENYEBAB MASALAH

1 Data subjektif : Status nutrisi Defisit Nutrisi
Orangtua mengatakan anak
susah makan,anak hanya
makan 2-3 sendok/ hari setiap
selesai makan.

Data objektif :
Anak lemas
Berat Badan menurun 2kg
BB sebelum : 14kg
BB sesudah : 11Kg
Bising usus hiperaktif
Membran mukosa kering

2 Data Subjektif : Respon alergi Bersihan Jalan

-Ibu mengatakan anak masih Napas Tidak
batuk dan keluar lendiri Efektif
berwana bening.
Data Objektif:
-Pernapasan: 24x/menit
-Suhu: 36,7o C
-Nadi: 99x/menit
-Pola napas cepat dan dalam
-Suara napas whezing
-Batuk iya
-Sputum ada konsitensi slime
berwarna bening

III. Diagnosa Keperawatan

A. Defisit Nutrusi b.d faktor psikologis (mis, keengganan untuk makan)
B. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d respon alergi.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Defisit Nutrusi b.d faktor Setelah dilakukan keperawatan selama 1 x 24 Manajemen Nutrisi (I.03119)
psikologis (mis, jam, status nutrisi dapat membaik dengan
keengganan untuk kriteria hasail : Definisi: Mengidentifikasi dan mengelolah asupan nutrisi yang
makan) (D.0019) seimbang.
Status Nutrisi ( L.03030 )
1) Porsi makanan yang dihabiskan ( 4 ) Tindakan:
Observasi:
2) Berat badan (5)
1) Identifikasi status nutrisi.
3) Frekuensi makan (5)
2) Identifikasi makanan yang disukai.
4) Nafsu makan (5)
3) Monitor asupan makanan.
4) Monitor berat badan.
Terapeutik
1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu.
2) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai.
3) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi.

Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang dibutuhkan
 Promosi Berat Badan ( L.I03136 )

Definisi : Memfasilitasi peningkatan berat badan

Tindakan
Observasi
1) Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
2) Monitor adanya mual dan muntah
3) Monitor berat badan

Terapeutik
1) Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
2) Hidangkan makanan secara menarik
3) Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien ( makan
lunak )
4) Berikan pujian pada pasien,/ keluaga untuk peningkatan yang
dicapai.

Edukasi
1) Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau.
2. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan keperawatan selama 1 x 24 Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
tidak efektif b.d respons jam, bersihan jalan nafas diharapkan dapat
alergi membaik dengan kriteria hasil : Definisi: mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas.

Bersihan Jalan Nafas (L.01001) Tindakan

Observasi:
1) Batuk efektif menurun (1) 1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2) Produksi sputum menurun (5) 2) Monitor bunyi nafas tambahan (mis, wheezing)
3) Wheezing menurun (5) 3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4) Gelisah menurun (5)
5) Pola nafas membaik (5)
6) Frekuensi nafas membaik (5)
Terapeutik
1) Berikan minuman hangat.
2) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
3) Berikan okssigen, jika perlu
Edukasi
1) Ajarkan batuk efektif.
Catatan Perkembangan
Nama Klien : An. A Umur : 3 Tahun
No RM :- Ruang : Anak ( RS.SMC )
No.
Hari/Tgl JAM Implementasi Evaluasi
Dx
1. Mengidentifikasi penyebab tidak nafsu makan S : OT mengatakan makan anak kurang hanya makan 2-3
14/06/2021 I 08:30
sendok sehari, minum kurang.
2. Mengidentifikasi status nutrisi.
08:40 O : KU : sedang kes : CM akral hangat
3. Mengidentifikasi makanan yag disukai. TD: 90/60mmHg
09:00
4. Monitor asupan makanan. S : 37 C
09:10 RR : 24 x/ menit
5. Monitor berat badan.
09:20 N: 100x/menit. Anak terlihat lemas.
6. Monitor adanya mual dan muntah. BB/TB: 11kg/90cm

7. Memonitor jumlah pengeluaran bab dan bak A : DX : Defisit Nutrusi teratasi sebagian
11:00 P : dalam 1x 24 jam diharapkan
8. Memberikan perawatan mulut sebelum pemberian
-Porsi makanan yang dihabiskan
11:20 makan, jika perlu
-nafsu makan membaik
9. Menghidangkan makanan secara menarik.
11:30 -berat badan membaik
10. Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi -frekuensi makan membaik
pasien (makan biasa)
 11. Memberikan pujian pada pasien/keluaga untuk
12:00 peningkatan yang dicapai

12. Memberikan obat

1. Mengidentfikasi penyabab batuk S: OT mengatakan anak masih batuk dan terkadang keluar
14/06/2021 II 08: 45
lendir bening.
2. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
08 :50 nafas) O : KU : sedang kes : CM akral hangat
TD: 90/60mmHg
3. Monitor bunyi nafas tambahan (mis, wheezing)
S : 37C
09:00 4. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) RR : 24 x/ menit

09:20 N: 100x/menit. Anak terlihat lemas.

BB/TB: 11kg/90cm
09
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian.
3 P : Dalam 1 x 24 jam diharapkan
0 -Batuk efektif menurun
-Produksi sputum menurun
11 0
-Wheezing menurun
0
Catatan Perkembangan
Nama Klien : An. A Umur : 3 Tahun
No RM :- Ruang : Anak (RS.SMC)
No.
Hari/Tgl JAM Implementasi Evaluasi
Dx
1. Mengidentifikasi penyebab tidak nafsu makan S : OT mengatakan anak makan ½ dari piring, anak sudah
15/06/2021 I 08:30
mau minum susu dan airputih.
2. Mengidentifikasi status nutrisi.
08:40 O : KU : sedang kes : CM akral hangat
3. Mengidentifikasi makanan yag disukai. TD: 90/60mmHg
09:00
4. Monitor asupan makanan. S : 37,6 C
09:10 RR : 24 x/ menit
5. Monitor berat badan.
09:20 N: 100x/menit.
6. Monitor adanya mual dan muntah. BB/TB: 11kg/90cm
11:00
7. Memonitor jumlah pengeluaran bab dan bak A : DX : Defisit Nutrusi teratasi sebagian.
11:20 P : dalam 1x 24 jam diharapkan
8. Memberikan perawatan mulut sebelum pemberian
-Porsi makanan yang dihabiskan
makan, jika perlu
-nafsu makan membaik
9. Menghidangkan makanan secara menarik.
11:30 -berat badan membaik
10. Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi -frekuensi makan membaik
12:00 pasien (makan biasa)
 11. Memberikan pujian pada pasien/keluaga untuk
peningkatan yang dicapai

12. Memberikan obat

S: OT mengatakan anak masih batuk walaupun tidak sering
15/06/2021 II 08: 45
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha dan lendir sudah tidak ada.
nafas)
08 :50 O : KU : sedang kes : CM akral hangat
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis, wheezing) TD: 90/60mmHg
09:20
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) S : 37,6C
RR : 24 x/ menit
N: 100x/menit. Anak terlihat lemas.
BB/TB: 11kg/90cm
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian.
P : Dalam 1 x 24 jam diharapkan
-Batuk efektif menurun
-Produksi sputum menurun
-Wheezing menurun
Catatan Perkembangan
Nama Klien : An. A Umur : 3 Tahun
No RM :- Ruang : Anak ( RS.SMC )

No.
Hari/Tgl JAM Implementasi Evaluasi
Dx
1. Mengidentifikasi penyebab tidak nafsu makan S : OT mengatakan anak sudah mau makan, nyemil dan
16/06/2021 I 08:30
sudah mau minum susu/airputih.
2. Mengidentifikasi status nutrisi.
08:40 O : KU : sedang kes : CM akral hangat
3. Mengidentifikasi makanan yag disukai. TD: 90/60mmHg
09:00
4. Monitor asupan makanan. S : 37 C
09:10 RR : 24 x/ menit
5. Monitor berat badan.
09:20 N: 100x/menit.
6. Monitor adanya mual dan muntah. BB/TB: 11kg/90cm
11:00
7. Memonitor jumlah pengeluaran bab dan bak A : DX : Defisit Nutrusi teratasi sebagian.
11:20 P : intervensi dihentikan (pasien pulang)
8. Memberikan perawatan mulut sebelum pemberian
makan, jika perlu

9. Menghidangkan makanan secara menarik.

11:30
10. Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
 pasien (makan biasa)
12:00
11. Memberikan pujian pada pasien/keluaga untuk
peningkatan yang dicapai

12. Memberikan Obat

1. Mengidentfikasi penyabab batuk S: OT mengatakan batuk anak sudah kurang.
16/06/2021 II 08: 45
O : KU : sedang kes : CM akral hangat
2. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
08 :50 TD: 90/60mmHg
usaha nafas)
09:00 S : 37 C
3. Monitor bunyi nafas tambahan (mis, wheezing)
RR : 24 x/ menit
09:20 4. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) N: 100x/menit.
BB/TB: 11kg/90cm
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian.
P : intervensi dihentikan (pasien pulang)
 R/N

P/N
P/N

P/N

P/N

F/N
P/N

F/N

P/N

P/N

P/N
P/N
P/N

P/N

F/N

P/N

P/N
P/N

-Interpretasi akhir normal tidak ditemukan caution atau delay.