BAB III

TINJAUAN KASUS

No. RM : 868253
Tanggal Masuk RS : 28 November 2019
Tanggal Pengambilan Data : 30 Desember 2019
Diagnosa Medis : Post op Laparotomy tumor ampulla vateri

A. IDENTITAS
1. Klien
Nama : Tn “M.s”
Tempat/Tgl.Lahir : Gowa, 10/10/1967
Umur : 52 Tahum
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Suku : Makassar
Agama : Islam
Sts. Perkawinan : kawin
Alamat : Jl.Beringin tinggimae kab.Gowa
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Rekam Medis
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Luka Post Op Laparotomy Basah
2. Riwayat Keluhan : Keluhan dialami sejak 4 minggu yang lalu
sebelum masuk rumah sakit klien mual dan muntah dan kasakitan pada
bagian perutnya dan mengeluh lemas. Pasien kemudian di operasi pada
tanggal 09 Desember 2019. 21 hari pos op laparotomy tumor ampulla
vateri warna dasar luka Epitalisasi: 85% Granulasi 15% . Ukuran P : 17
cm, L : 1 cm jumlah eksudat Serous: 55%. Tekanan darah 90/60 mmHg,

67
 Nadi 88x/menit , suhu 37,8°C dan pernafasan 20x/menit da n masih
terpasang kolostomy beg pada abdomen.
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit Yang Pernah Dialami.
1) Kanak-kanak : Tidak pernah
2) Kecelakaan : Tidak pernah
3) Pernah dirawat : Tidak pernah
4) Operasi : Tidak pernah dioperasi
b. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-
obatan.
c. Imunisasi : Pasien mengatakan lupa
d. Kebiasaan : Kumpul dengan keluarga
e. Obat-obatan : Tidak ada
D. Genogram
GI

GII

GIII

52 55
45

Keterangan
: Laki-laki : Klien
: Perempuan : Meninggal
: Garis perkawinan : Tinggal serumah
: Garis keturunan ? : Usia tidak diketahui

68
 GI : Kakek dan nenek dari bapak maupun ibu, sudah meninggal
faktor   usia
G II : bapak dan ibu klien telah meninggal karena factor usia
G III :Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara
E. Aspek Psikososial
a. Persepsi Pasien
Hal yang dipikirkan saat ini
1) Pasien mengatakan apakah penyakitnya bisa sembuh tanpa operasi
2) Pasien mengatakan ingin cepat pulang kerumahnya
3) Pasien nampak lemas
b. Harapan setelah menjalani perawatan
1) Pasien berharap penyakitnya bisa sembuh dan tidak kambuh lagi
c. Sosial/ interaksi
1) Hubungan pasien dengan keluarga
Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang lain harmonis,
ditandai dengan adanya partisipasi keluarga dalam pengambilan
keputusan terkait tindakan yang dilakukan kepada pasien, beberapa
anggota keluarga juga sering menemani pasien selama dirawat di
RSUP Dr.Wahidin Sudirohusudo Makassar.
2) Hubungan pasien dengan tetangga
Hubungan dengan tetangga dilingkungan rumahnya baik
3) Dukungan keluarga
Keluarga klien selalu menjaga klien selama di rumah sakit.
4) Reaksi saat ini
Kesadaran pasien composmentis, keadaan umun lemah, klien
tampak kooperatif saat dilakukan wawancara, pasien percaya
kepada tenaga kesehatan untuk merawat klien.
5) Spiritual/ kepercayaan
a) Kegiatan ibadah yang dilakukan selama sakit

69
 Selama sakit pasien tidak teratur melakukan ibadah karena
kondisinya yang lemah dan hanya bisa berbaring di tempat
tidur. pasien selalu berdoa didampingi oleh keluarganya
b) Tanggapan mengenai kondisi terkait dengan kepercayaan
Pasien mengatatakan percaya penyakitnya bisa disembuhkan
jika klien sabar dan berdoa, serta berikhtiar dengen melakukan
pengobatan.

F. Aktivitas Sehari-Hari
No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Selera Baik Kurang
b. Menu Bervariasi Bubur

c. Frekuensi 3x/hari 3x/hari

d. Pembatasan makanan Tidak ada Sesuai dengan diet
e. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
Porsi makan tidak
dihabiskan
2 Cairan
a. Jenis minuman Air putih dan Air putih
teh dan susu
b. Frekuensi 6-8 gelas/hari 2-3 gelas/hari
c.
IVFD Nacl 0,9 %
d. Terapi cairan Tidak ada
500cc/24 jam
e. Jumlah 1200 – 1600cc
400-600 cc/24jaM
/24 jam

f. CRT Tidak dikethui

<2 detik

70
 g. Turgor Kurang baik
Tidak dikethui
h. Mukosa
Lembab
Tidak dikethui

Eliminasi
BAB
a. Frekuensi 2x/hari 2-3x/hari
b. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
c. Warna Kuning hitam
d. Jumlah Tidak dikethui Tidak dikethui
e. Konsistensi Lunak berlendir
f. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada

BAK

a. Frekuensi
5-6 x sehari Terpasang kateter
b. Warna
Kuning Teh pekat
c. Jumlah
Tidak dikethui 800cc/24 jam
d. Penggunaan
Tidak ada Terpasang kateter
Alat bantu

4 Istirahat/ tidur
a. Jam tidur Tidak menentu
Siang ± 2 Jam
Malam ± 7
Tidak menentu
b. Pola tidur Jam

Baik

c. Kesulitan saat tidur Tidak teratur

Tidak ada
5 Personal hygieni
a. Frekuensi mandi 2 x/hari 1 x/hari (waslap)

71
 b. Cuci rambut 4x/minggu Tidak pernah selama
dirawat di RS
c. Gunting kuku 1 x/seminggu Tidak perna selama
d. Sikat gigi 2 x/hari dirawat
Tidak perna selama
dirawat
6 Aktivitas/ mobilitas fisik
a. Kegiatan sehari-hari Pasien pasien hanya berbaring di
melakukan tempat tidur, Tampak
aktifitas secara aktivitas( untuk bangun)
mandiri dibantu oleh keluarganya
b. Kondisi Tidak ada pasien dilarang terlalu
yang membatasi banyak bergerak
c. Keterbatasan Tidak ada Terpasang IVFD NaCl
pergerakan 0,9 % , terpasang drain
tube pada daerah post op

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum lemah dengan nilai (GCS) : E : 4 M 6 V 5
2. Vital sign :
TD :90/60 mmHg, Nadi : 88x/i , Suhu : 37,8 ˚C, Pernapasan: 20x/i,
3. Antropometri :
Sebelum sakit : 62 kg/165 cm
Saat sakit :
BB : 49 kg
TB : 165 cm
Masalah khusus : keluarga klien mengatakan klien tampak terlihat adanya
penurunan berat badan
4. Sistem Pernapasan

72
 a. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak nampak adanya secret dan
polip
b. Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
c. Dada :
1) Bentuk dada : Normal Chest
2) Pergerakan dada: Simetris Kiri-Kanan mengikuti gerak napas,
nampak memakai bantuan otot pernapasan
3) Fremitus : Lemah
4) Bunyi napas : Vesikuler
5) Bunyi napas tambahan : Ronkhi (-), Whezing (-)
d. Clubbing Finger (-)
Penggunaan otot bantu pernapasan
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Conjungtiva : anemis
b. Ictus cordis : Tidak Nampak
c. Bunyi jantung I & II : Reguler
d. Bunyi jantung tambahan : Murmur (-)
e. CRT : <2 detik
f. Pulsasi nadi perifer : baik
6. Sistem Pencernaan
a. Bibir, mukosa : kering
b. Keadaan mulut : Nampak kotor
c. Inspeksi abdomen : Abdomen simetris ki-ka dan Nampak adanya luka
operasi, terpasang drain tube
d. Auskultasi : Peristaltik usus 9 x/i
e. Perkusi : Tympani
7. Sistem Indera
a. Mata
1) Kelopak mata : dapat menutup dan membuka dengan baik, tidak
ada massa atau lesi, udema (-)
2) Bulu mata/ alis : Tidak mudah dicabut

73
 3) Visus : Tidak dikaji
4) Pupil : isokor 2 mm
5) Sclera : icterus

b. Hidung
1) Fungsi penciuman : Baik, dapat membedakan bau busuk dan
wangi
2) Jalan napas : Bebas, tidak ada secret
c. Telinga
1) Keadaan daun telinga : Bersih, tidak terdapat serumen
2) Fungsi pendengaran : Baik,
3) klien bisa mendengar apa yang ditanyakan oleh perawat
8. Sistem Saraf
a. Fungsi cerebral
1) Status mental : Klien masih dapat mengenali sekelilingnya
2) Tingkat kesadaran : Composmentis
b. Fungsi cranial
1) N I :Fungsi Penciuman baik, dapat membedakan bau wangi dan
busuk
2) N II : Fungsi Penglihatan ,:pasien rabun jauh
3) N III : Kelopak mata dapat terbuka dan tertutup dengan baik
4) N IV : Pasien dapat menggerakkan mata kedalam dan kebawah
5) N V : Deviasi mata ke lateral baik
6) N VI : Pasien dapat mengunyah makanan dengan baik
7) N VII : Pergerakan otot-otot wajah simetris antara kiri dan kanan
8) N VIII : Fungsi pendengaran baik dan keseimbangan masih baik
9) N IX : Fungsi pengecapan baik, dapat membedakan rasa manis
dan pahit
10) N X : Refleks Menelan baik: pasien dapat menelan makanan
tampa keluhan
11) N XI : Pasien dapat menggerakan kepala dan bahu secara mandiri

74
 12) N XII : Pergerakan lidah baik

9. Fungsi motorik
1. Massa otot : atropi (-), hipertropi (-)
2. Kekuatan otot : 4 4
3 3
Keterangan:
1 :Otot sama sekali tidak dapat bergerak
2 :Tampak kontraksi, sedikit gerakan
3 :Mampu mengangkat tungkai, tetapi tidak dapat menahan
gravitasi
4 :Mampu menahan gravitasi tetapi sedikit dorongan akan
jatuh
5 :Mampu menahan gravitasi tetapi dorongan yang kurang
kuat akan/dapat jatuh
6 :Dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi.
3. Aktifitas pasien dibantu keluarga dan perawat
4. Pasien lebih banyak berbaring ditempat tidur selama dirumah sakit
10 Fungsi sensorik : Berespon terhadap rangsangan nyeri
11 Fungsi cerebellum : Pasien mampu melakukan aktifitasnya minimal
secara mandiri
12 Sistem Muskuloskeletal
a. Kepala & leher : Bentuk kepala normochepal, dan gerakan
leher baik (ki-ka), tidak ada kekakuan.
b. Vertebra : Scoliosis (-), lordosis (-), kyfosis (-), tidak
ada kekakuan gerakan
c. ROM dan fungsi gerak : ROM Pasif, fungsi gerak terbatas karena
kelemahan
d. Lutut : pasien mengatakan tidak ada keluhan
e. Kekuatan Ekstremitas atas dan bawah 4/3

75
 f. Keterbatasan gerak diakibatkan oleh : Pembatasan gerak karena
proses penyakit, kelemahan dan terpasang IVFD Nacl 0,9 %

13. Sistem Integumen

a. Rambut : Warna hitam terdapat uban, tidak mudah dicabut,
penyebaran merata
b. Kulit : Warna kulit kuning, turgor kulit penurun, ada luka post
operasi diabdomen
c. Kuku : Warna kuku putih pucat, permukaan kuku rata
14. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid (-)
b. Polidipsi (-)
c. Poliuri (-)
d. Poliphagia (-)
15. Sistem Perkemihan
a.Edema palpebra (-)
b. Moon face (-)
c.Edema anasarka (-)
d. Distensi kandung kemih (-)
e.Terpasang kateter (+)
16. Sistem Reproduksi
a. Keadaan genitalia : Tidak dilakukan pengkajian
b. Kelainan seksual : Tidak ada

76
H. Data Penunjang
Laboratorium (Tgl : 29/12/2019)
Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
WBC 9.00 4,00-10,0 10^3/ul
RBC 2.06 4,00-6,00 10^6/ul
HGB 6.0 12.0-16.0 gr/dL
HCT 71.2 37.0-48.0 %
MCV 83.5 80.0-97.0 FL
MCH 30.0 26.5-33.5 Pg
MCHC 34.9 31.5-35.0 gr/dl
PLT 214 150-400 10^3/ul
RDW-CV 25.6 10.0-15.0 -
PDW 10.7 10.0-18.0 fL
MPV 10.3 6.50-11.0 fL
PCT 0.36 0.15-0.50 %
NEUT 7.31 52.0-75.0 %
LYMPH 1.17 20.0-40.0 %
MONO 0.70 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.08 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.2 0.00-0.10 10^3/ul

Kesan : Anemia

KIMIA DARAH : Tanggal : 29/12/2019

Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan

Fungsi Hati
Albumin 2.4 3.5-5.0 gr/dl
SGOT 87 > 38 U/L
SGPT 38 > 41 U/L
Elektrolit
Natrium 142 136-145 mmol/l

77
 Kalium 4.0 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 123 97-111 mmol/l

Kesan :
- Hipoalbuminemia

I. Terapi Obat-obatan
No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi
1 Asam Traneksamat - Untuk fibrinolysis local seperti - Pasien yang menerima terapi
500g/8jam/IV epistaksi, prostatektomi, trombolin
konisasi servik. - Pasien dengan riwayat
- Edema angioneurotik herediter hipersensivitas terhadap salah
- Perdarahan abnormal sesudah satu bahan dari produk ini
operasi secara umum
- Perdarahan sesudah operasi
gigi pada penderita
haemofilia
- menoragia
2 Adona 8jam/IV - Kecenderungan perdarahan - Jangan gunakan untuk pasien
akibat penurunan resistensi yang memiliki riwayat alergi
kapiler dan peningkatan obat carbazochrome

78
 permeabilitas kapiler
- Perdarahan pada kulit
membrab mukosa dan selaput
interna, perdarahan diarea
sekitar mata, perdarahan
nefritis dan metrorrhagia
- Perdarahan tidak normal
selama dan setelah operasi
karena terjadinya penurunan
resistensi kapiler
3 Vitamin K 2g/8jam/IV Untuk mengatasi gangguan Terdapat hipersensitivitas
perdarahan akibat defisien terhadap komponen penyusun
vitamib K, baik yang sedian obat vitamin K1. Efek
diakibatkan oleh pemberian samping yang berbahaya yaitu
antukuagulan, maupaun akibat dapat menyebabkan kematian.
penyakit lain, seperti penyakit Sebagian besar reaksi
hepar kronis. Dosis harus hipersensivitas terhadap
disesuaikan dengan kondisi fitomenadion terjaadi pada
pasien. pemberian intra vena
4 Metronidazole 500 Sebagai obat anti bakteri dan - pasien yang memiliki riwayat
mg/8jam/IV anti protozoa fungsinya alergi metronidazole
sebagai - sedang memiliki usia
- Mengatsi penyakit infeksi kehamilan trisemester
menular seksual pertama yaitu 0-3 bulan
- Mengatsi penyakit infeksin
yang disebabkan oleh
bakteri anaerob
- Mengatasi infeksi parasite
amoeba seperti diare
- Mengatsi infeksi parait
trichomonas
5 Vit C 2 tablet/ 8jam/ Mencengah dan mengobati Pasien hipersensitiv terhdapa

79
 oral defisiensi vitamin C salah satu komponen
6 Vit. B Comp 2 Membantu memenuhi Vitamin B comp dianggap cukup
tab/8j/oral kebutuhan vitamin B complex aman dikonsumsi.
Kontraindikasi penggunaan obat
ini adalah apabila pasien
memiliki riwayat alergi terhadap
obat ini atau komponennya
7 Aminoleban 500 Pengobatan gangguan fungsi Pasien dengan gangguan ginjal
ml/24j/IV hati dan penyakit hati kronis berat, pasien dengan metabolism
asam amino abnormal
8 Human Albumin 25% - perawatan darurat Kontra indikasi pada pasien
100 ml/24j/IV hipovelemia dengan atau anemia berat atau gagal
tanpa syok janytung, insufisiensi ginjalm
- hipoalbumenia : untuk yang hipertensi parah, edema paru,
sangat kritis dan / dan pasien yang memiliki
mengalami perdarahan riwayat hipersensivitas/ alergi
secara aktif, terhadap albumin
- digunkan untuk menjaga
fungsi kardiovaskuler
setelah pengluaran cairan
asites dalam volume besar

80
J. Pengkajian Luka
a. Tipe luka ( ) Akut (√) Kronik
b. Tipe penyembuhan
(√) primary intention healing ( ) delayed intention healing
( ) secondary intention healing
c. Kehilangan jaringan
( ) superfical thickness ( ) partial thickness (√ ) full thickness
d. Penampilan klinis
(0%) nekrotik (0%) slough
(0%) granulasi (100%) epithelisasi
e. Lokasi luka : abdomen
f. Pengukuran luka
(√) Two dimensional assessment ( ) Three dimensional assessment
g. Faktor-faktor yang mempengaruhi dan atau menghambat
penyembuhan
( ) DM ( √ ) Anemia ( ) Merokok
( √ ) Immobilitas ( ) Kemoterapi ( ) Infeksi
( ) Perilaku Klien ( ) Keganasan ( )Radioterapi
( ) Hiperbilirubin ( ) Tidak diketahui
( √ ) Hipoalbumin
h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan

81
 ( ) Stroid ( ) NSAIDS ( ) Immunosuppresan
( √) Antibiotik ( ) Insulin ( ) .............................
i. Status Nutrisi
( ) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
( ) NGT (√ ) IV / TPN ( ) Suplemen Nutrisi

( 56 kg) Berat Badan (157 cm) Tinggi Badan

( ) Berat badan dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
( ) Berat badan di atas rata-rata dibanding tinggi badan
(√ ) Berat badan rata-rata sesuai dengan tinggi badan
Posisi Luka (beri nomor untuk setiap luka)

No Item Scor
Tgl 31/12/2019
1. Ukuran Luka 1=P X L < 4cm (3) 17 cm x 1cm
2= P X L 4 < 16cm = 17 cm2
3= P X L 16 < 36cm
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm
2. Kedalaman 1= stage 1 (3) Full tickness
2= stage 2 /Stage 3

82
 3= stage 3
4= stage 4
5= necrotic wound
3. Tipe eksudat 1= tidak ada (5) purulent
2= bloody
3= serosanguineous
4= serous
5= purulent
4. Jumlah eksudat 1= kering (3) sedikit
2= moist
3= sedikit
4= sedang
5= banyak
5. Tepi luka 1= samar, tidak jelas terlihat (2) Terlihat, menyatu
2= batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka
dengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka
4= jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut
tebal/hiperkeratonic
6. Goa 1= tidak ada (1) Tidak ada
2= goa < 2cm diarea manapun
3= goa 2-4cm <50% pinggir
luka
3= goa 2-4cm > 50% pinggir
luka
5= goa >4cm diarea manapun
7. Warna kulit sekitar 1= pink atau normal (1) Pink atau normal
2= merah terang jika ditekan
luka
3= putih atau pucat atau
hipopigmentasi
4= merah gelap/abu-abu
5= hitam atau
hiperpigmentasi
8. Jaringan yang edema 1= no swelling atau edema (1) No swelling
2= non pitting edema < 4cm
disekitar luka
3= non pitting edema > 4cm
disekitar luka
4= pitting edema < 4cm
disekitar luka
5= pitting edema > 4cm
9. Jaringan Granulasi 1= kulit utuh atau stage 1 (1) kulit utuh
2= terang 100% jaringan

83
 granulasi
3= terang 50% jaringan
granulasi
4= granulasi 25%
5= tidak ada jaringan
granulasi
10. Epitelisasi 1= 100% epitelisasi (2) 75%-100%
2= 75-100% epitelisasi epitelisasi
3= 50-100% epitelisasi
4= 25-50% epitelisasi
5= 25% epitelisasi
Skor Total 22

84