Kuisioner Pengetahuan Masyarakat Tentang : DBD, DIARE, ISPA,

TB Paru dan COVID-19 Pada Masyarakat Mengalami :

DBD,DIARE,ISPA,TB Paru dan COVID-19.

Disusun Oleh :
Tingkat 1 Jalur B

Nama : Lyla Malinda Siringo Ringo

Nim : (190204054)

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA
2020
 1.  Kuisioner Pengetahuan Masyarakat Tentang : DBD
Saat ini kami dari Bagian Parasitologi Fakultas Keperawatan Universitas
Sari Mutiara Indonesia, sedang melakukan penelitian mengenai pengetahuan ibu
rumah tangga di Helvetia Medan tentang demam berdarah dengue dan faktor-
faktor yang berhubungan. Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini,
kami mengharapkan partisipasi Anda dalam menjawab pertanyaan di bawah ini
dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan pengetahuan, pendapat dan pengalaman
yang dimiliki. Terima kasih sebesar-besarnya atas kesediaan Anda berpartisipasi
dalam penelitian ini.

No. Kuesioner :
Hari dan tanggal pengambilan data :
Pewawancara :

Isi dan lingkarilah jawaban berdasarkan pilihan jawaban. (Mohon

dijawab SEJUJUR-JUJURNYA DAN JANGAN ADA YANG
DIKOSONGKAN. JAWABAN DAN IDENTITAS ANDA
AKAN KAMI RAHASIAKAN)

DATA PRIBADI
1. Nama :
2. Usia (dalam tahun, sesuai KTP) :
3. Alamat (Jl, no.rumah, RT/RW, desa, kecamatan, kabupaten/kodya)

………………………………………….
……………………………………RT
/RW ………………… Kelurahan ….……… Kecamatan……..……
4. Telepon (jika ada) :
5. Tingkat pendidikan :
a. tidak tamat SD
b. tamat SD atau yang sederajat
c. tamat SMP atau yang sederajat
d. tamat SMA atau yang sederajat
e. tamat Akademi atau Perguruan Tinggi atau yang sederajat.
6. Pekerjaan :
a. Bekerja
 b. Tidak bekerja
7. Aktivitas yang diikuti di lingkungan rumah:
A. Arisan
B. Pengajian
C. Penyuluhan
D. Lain-lain....
E. Tidak mengikuti kegiatan
 Pengetahuan :

8. Apakah pernah mendengar demam berdarah dengue (DBD)

1. Tidak  2. Ya
9. Sumber informasi tentang DBD (boleh lebih dari satu jawaban)
1. Petugas kesehatan (bidan, perawat, dokter) 
2. Media cetak (koran, majalah) 
3. Media elektronik (televisi, radio) 
4. Kegiatan setempat (penyuluhan, arisan, pengajian) 
5. Keluarga 
6. Tetangga 
7. Lain-lain ……………… 
8. Tidak pernah mendapat informasi 
10. Sumber informasi yang paling berkesan
1. Petugas kesehatan (bidan, perawat, dokter) 
2. Media cetak (koran, majalah) 
3. Media elektronik (televisi, radio) 
4. Kegiatan setempat (penyuluhan, arisan, pengajian) 
5. Keluarga 
6. Tetangga 
7. Lain-lain ……………… 
8. Tidak pernah mendapat informasi 

Lingkarilah jawaban yang sesuai

1. Penyakit demam berdarah ditularkan oleh.....
a. nyamuk
b. kuman
c. tidak tahu
d. lainnya.....
2. Penyebab demam berdarah adalah.....
a. virus
b. kuman
c. nyamuk
d. tidak tahu
e. lainnya.....

3. Nyamuk penular demam berdarah senang beristirahat di.....

 a. dekat cahaya lampu
b. pakaian yang tergantung
c. tidak tahu
d. lainnya.....
4. Apakah ciri-ciri nyamuk penular demam berdarah?
a. warna hitam bintik-bintik putih
b. warna coklat bintik-bintik putih
c. tidak tahu
d. lainnya.....
5. Dimanakah biasanya nyamuk penular demam berdarah berkembang biak?
(jawaban boleh lebih dari 1)
a. bak mandi
b. kaleng bekas
c. comberan
d. tidak tahu
e. lainnya.....
6. Kapan waktu nyamuk penular demam berdarah biasa menggigit orang?
a. siang
b. malam
c. tidak tahu
d. lainnya.....
7. Demam berdarah dapat memberikan gejala berupa.....(tandai dengan √)

Disebutkan Tidak disebutkan

Demam tinggi mendadak
Mimisan
Bintik-bintik merah pada kulit
Mual dan muntah
Lemah lesu
Sakit kepala
Lainnya.....

8. Bagaimanakah pola demam pada penyakit demam berdarah dengue?

a. seperti pelana kuda
b. demam tinggi yang menetap selama satu minggu
c. tidak tahu
d. lainnya...
9. Jika pasien demam tinggi, tindakan yang harus dilakukan adalah.......(jawaban
boleh lebih dari 1)
a. minum obat penurun panas
b. pergi ke dokter/puskesmas
c. pergi ke orang pintar/ustadz/haji

d. tidak tahu
 e. lainnya…..
10. Pasien demam harus dibawa ke rumah sakit jika... (jawaban boleh lebih dari 1)
a. demam tinggi terus menerus
b. berkeringat dingin
c. pasien mengantuk atau tidur terus
d. tidak tahu
e. lainnya.....
11. Setelah di bawa ke rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan darah, perlu dicurigai
terkena demam berdarah dengue, jika....
a. trombosit turun
b. trombosit naik
c. tidak tahu
d. lainnya....
12. Pertolongan pertama pada penderita demam berdarah adalah.....
a. banyak minum
b. kompres air es
c. kompres alkohol
d. tidak tahu
e. lainnya.....
13. Apakah yang dimaksud dengan gerakan 3M? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. menguras bak mandi
b. menutup tempat penampungan air
c. mengubur barang bekas
d. memasak air yang akan diminum
e. tidak tahu
f. lainnya.....
14. Berapa kali kita harus menguras tempat penampungan air, seperti bak mandi,
drum bekas yang berisi air?
a. paling sedikit seminggu sekali
b. paling sedikit dua minggu sekali
c. tidak tahu
d. lainnya.....
15. Bagaimanakah cara menguras bak mandi yang benar untuk memberantas jentik
nyamuk penular demam berdarah dengue?
a. menggosok dinding dalam bak mandi
b. mengganti air saja
c. memberikan antiseptik pada air bak
d. tidak tahu
e. lainnya....
16. Apakah setelah menguras bak mandi masih perlu menaburkan serbuk
pemberantas jentik?
a. tidak perlu
b. perlu
c. tidak tahu
17. Jentik nyamuk penular demam berdarah dapat diberantas dengan.......(jawaban
boleh lebih dari 1)
a. serbuk abate
b. tidak tahu
c. lainnya.....
18. Tindakan yang dapat mencegah gigitan nyamuk adalah.....(opsi boleh disebutkan)
Benar Salah
memakai kelambu pada waktu tidur siang
memakai penolak nyamuk (autan, sari puspa).
melakukan penyemprotan dengan obat yang dibeli di
toko (baygon, hit)
Pengasapan (fogging)
Lainnya.....

19. Kapan seharusnya dilakukan pengasapan (fogging)....

a. jika ada yang terkena demam berdarah dengue di lingkungan rumah
b. berkala 1 bulan sekali
c. berkala 1 minggu sekali
d. tidak tahu
e. lainnya.....
20. Bagaimana tata cara pengasapan (fogging) yang benar?(jawaban boleh lebih dari
1)
a. di dalam rumah
b. di halaman rumah
c. tidak tahu
d. lainnya....

Terima kasih atas kerjasamanya, semoga dapat bermanfaat bagi kita

semua.
2. Kuisioner Pengetahuan Masyarakat Tentang : DIARE
Identitas Responden
1. Nama Responden :
2. Alamat Responden :
3. Umur Responden :
a). < 20 tahun

b). 21-30 tahun

c). 31-40 tahun

d). 41-50 tahun

e). > 51 tahun

4. Pendidikan formal terakhir :

a). Tidak sekolah/ tidak tamat SD
b). Sekolah Dasar/ sederajat
c). Sekolah Menengah Pertama/ sederajat
d). Sekolah Menengah Atas/ sederajat
e). Perguruan Tinggi/ Akademi

5. Pekerjaan Responden :
a). Pegawai Negeri/TNI/POLRI
b). Pegawai Swasta
c). Wiraswasta
d). Pedagang
e). Petani
f). Buruh
g). Ibu Rumah tangga
h). Tidak bekerja
i). Lain-lain
6. Banyaknya anggota keluarga dalam 1 rumah:

a). 1 orang
b). 2 - 4 orang
c). 5 – 8 orang
d). . > 8 orang
Pengetahuan:

1. Apakah Anda pernah mendengar tentang penyakit diare?

a). Pernah
b). Tidak pernah .

2. Jika pernah apakah Anda tahu apa yang dimaksud dengan penyakit diare?

a). Muntah
b). Mencret
c). Muntah dan mencret

d). Tidak tahu

3. Apakah Anda mengetahui penyebab penyait diare?
a). Ya
b). Tidak

4. Jawaban no.3 Ya, apa saja yang dapat menyebabkan diare?

a). Kuman Penyakit

b). Tidak cuci tangan sebelum makan

c). Air yang kotor

d). Makanan yang kotor
e). Makanan yang mengandung kuman penyakit

f). Lain-lain/ tidak tahu

5. Menurut Anda, diare dapat menular melalui apa saja?

a). Air
b). Udara
c). Makanan dan minuman
d). Susu sapi
e). Tidak tahu

6. Menurut Anda berapa kali buang air besar dalam sehari hingga disebut sebagai
penderita diare?
a). 1-3 kali
b). Lebih dari 3 kali
c). Berapa kali asalkan tinjanya encer
 d). Tidak tahu

7. Bagaimana cara mencegah diare?

a). Selalu menjaga kebersihan makanan dan minuman
b). Mencuci tangan sebelum makan
c). Mencuci tangan setelah buang air besar
d). Memasak air minum hingga mendidih
e). Lain-lain
f). Tidak tahu
8. Apa yang pertama kali harus diberikan kepada penderita diare?
a). Oralit

b). Pengganti oralit ( larutan gula-garam, air tajin )

c). Obat anti diare

d). Lain-lain

e). Tidak tahu

3. Kuisioner Pengetahuan Masyarakat Tentang : ISPA
NOMOR :…………….
TANGGAL WAWANCARA :…………….
I. Identitas Responden
1. Nama :…………….
2. Alamat :…………….Rt/Rw :…………….
3. Umur :…………….
4. Pendidikan :…………….
5. Pekerjaan :…………….
6. Lama Tinggal :…………….

II. Pengetahuan:

1. Apa Anda Pernah Mendengar Tentang Penyakit Ispa?

A. Pernah
B. Tidak Pernah
2. Menurut Anda Apa Yang Dimaksud Dengan Penyakit Ispa?
A. Infeksi Saluran Pernafasan Atas
B. Infeksi Saluran Pernafasan Akut
C. Idak Tahu
3. Apa Penyebab Penyakit Ispa?
A. Asap Rokok
B. Virus
C. Tidak Tahu
4. Apakah Gejala Penyakit Ispa?
A. Sesak Nafas
B. Demam
C. A Dan B Benar
D. Tidak Tahu
 5. Apakah Anda Tahu Bahaya
Merokok?

A.Ya
B. Tidak

6. Sebutkan Apa Saja Bahaya Merokok?

A.Menimbulkan Gangguan
Pernafasan

B. Dapat Menyebabkan Kanker

C.Dapat Menyebabkan
Impotensi

D. Menimbulkan Gangguan
Kehamilan

E.Menimbulkan Serangan
Jantung

F.Tidak Tahu
7. Menurut Anda Apakah Yang Dimaksud Dengan Perokok Pasif?
A.Orang Yang Tidak Merokok
B.Orang Yang Tidak Merokok Tapi Menghisap Asap Rokok
C.Tidak Tahu
8. Apakah Anda Tahu Bahaya Perokok Pasif Sama Beresikonya Dalam Kesehatan
Seperti Orang Yang Merokok?
a).Tahu
b). Tidak Tahu
4. Kuisioner Pengetahuan Masyarakat Tentang :  TB Paru
Nomor :…………….
Tanggal Wawancara :…………….
Identitas Responden
1. Nama :…………….
2. Alamat :…………….Rt/Rw :…………….
3. Umur :…………….
4. Pendidikan :…………….
5. Pekerjaan :…………….
6. Lama Tinggal :…………….

Pengetahuan :
1. Menurut saudara apa yang di maksud dengan penyakit tb paru ?
A.penyakit menular yang di tandai dengan batuk lebih dari 2 minggu
B.penyakit batu karena keturunan dan tidak menular
C.penyakit batuk yang tidak dapat di sembuhkan
2. Menurut saudara penyakit tb paru di sebabkan oleh apa ?
a.Kuman atau bakteri
b.guna- guna
C.keturunan

3. Bagaimana gejala dari penyakit tb paru ?

a.Batuk berdahak lebih dari 2 minggu kadang di sertai darah, sesak nafas, nyeri dada,
keringat malam, nafsu makan menurun
b.batuk disertaipilek 1-2 hari
c.batuk dengan gatal di tenggorokan

4. Bagaimana cara penularan penyakit tb paru ?

a.melalui batuk dan bersin dari penderita tb paru, disebarkan melalui udara
b.makan dan minum serta berjabat tangan dengan penderita tb paru
c.memakai pakaian penderita tb paru
 5. bagaimana cara terbaik untuk menghindari penularan ?

a.menutup mulut dan hidung saat batuk, menggunakan masker serta tidak meludah

sembarang tempat

b.menutup hidung saja saat batuk

c.tidak menutup mulut dan hidung saat batuk dan meludah di

sembarang tempat

6.bagaimana pemerikasaan awal bagi penderita yang dicurigai terkena tb

paru ?

a.melakukan pemeriksaan dahak yang di ambil sebelum makan dan minum

terutama pagi hari

b.melakukan pemeriksaan rontgen

c.melakukan pemeriksaan tekanan darah

5. Kuisioner Pengetahuan Masyarakat Tentang :  COVID-19