LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama : Ny. N
Usia : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/kewarganegaraan : Sunda/ Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status marital : Kawin
Tanggal, jam pengkajian : 3 September2019, jam 15.00 WIB
Tanggal, jam masuk : 2 September 2019, jam 08.20 WIB
Diagnosa masuk : Stroke infark
Asma bronchial (tgl 4/9/2019)
Alamat : Tipar Barat Rt 002/002

2) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : Tn. Dj
Usia : 60 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekejaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Tipar Barat Rt 002/002

1
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan 2 hari yang lalu sakit/nyeri kepala
hebat, dan batuk lalu hari Senin tanggal 2 Agustus 2019
dibawa ke RS Dustira.
(2) Keluhan utama saat pengkajian
Nyeri kepala
(3) Riwayat penyakit sekarang (PQRST)
Pasien mengatakan nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk, di
daerah kepala bagian atas sebelah kiri, skala nyeri 3/10,
nyeri dirasa hilang timbul, nyeri kepala bertambah bila
kecapean atau kurang istirahat, berkurang bila istirahat dan
posisi sujud.
(4) Keluhan yang menyertai
Mual, batuk
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
(1) Riwayat penyakit yang pernah dialami
Tidak ada
(2) Riwayat rawat inap sebelumnya
Tidak pernah dirawat
(3) Riwayat alergi dan reaksinya
Tidak ada alergi obat maupun makanan
(4) Riwayat operasi
Tidak pernah dioperasi
(5) Riwayat mendapatkan transfusi
Tidak pernah ditransfusi
(6) Riwayat pengobatan yang rutin dikonsumsi
Tidak ada obat-obatan yang rutin dikonsumsi.
2) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai riwayat darah tinggi dari ibu.

2
 3) Keadaan kesehatan lingkungan rumah
Pasien mengatakan lingkungan rumah bersih dan cahaya matahari
dapat masuk ke rumah, ventilasi udara baik.

c. Pola Kesehatan Fungsional

1) Pola Pengelolaan Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
(a) Arti sehat dan sakit bagi klien, gaya hidup atau hal yang
mempengaruhi kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang paling berharga.
Pasien mengatakan suka makan dengan gorengan.
(b) Pengetahuan status kesehatan klien saat ini
Pasien mengatakan dengan berat badan dan penyakitnya
sekarang sulit untuk beraktivitas .
(c) Perlindungan terhadap kesehatan :
Pasien mengatakan makanannya dikurangi yang goreng-
gorengan, tidak pernah olah raga, hanya aktivitas sehari-hari
saja.
(d) Pemeriksaan diri sendiri :
Pasien mengatakan tidak ada pemeriksaan diri sendiri yang
khusus.
(e) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Pasien mengatakan hanya bilang ke suaminya saja bila ada
keluhan dan minta diantar ke dokter atau ke RS.

2) Pola Nutrisi Metabolik

(a) Kebiasaan makan dan kudapan, jenis dan jumlah makanan
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, karena ada mual
dan nyeri kepala. Pasien mengatakan biasanya sering makan
gorengan dan roti-roti.
(b) Pola makan dalam 3 hari terakhir atau dalam 24 jam terakhir,
porsi yang dihabiskan

3
 Pasien mengatakan makannya hanya sedikit karena makanan
di RS tidak ada rasa, dan mual.
(c) Kepuasan akan berat badan saat ini
Hanya menerima saja BB obesitas, walaupun agak kesusahan
untuk bergerak. Karena sulit untuk menurunkan BBnya.
(d) Faktor pencernaan :
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan, ada mual,tidak
muntah, nafsu makan berkurang karena makanan RS tidak ada
rasa. Pasien mengatakan giginya sudah banyak yang tanggal
dan ada cariesnya. Mukosa mulut lembab. Pasien mengatakan
mengurangi makanan yang asin-asin/ rendah garam.

3) Pola Eliminasi
(a) Kebiasaan BAK :
Pasien mengatakan BAK lancar, jumlah 5-6x sehari, tidak ada
nyeri saat BAK. BAK ke kamar mandi diantar oleh suami.
(b) Kebiasaan BAB :
Pasien mengatakan frekuensi BAB 1x/hari, konsistensi
lembek, selama di rumah sakit belum BAB.
(c) Keyakinan budaya dan kesehatan
Pasien mengatakan tidak ada keyakinan yang bertolak
belakang dengan medis
(d) Kemampuan merawat diri :
Pasien mengatakan untuk personal hygiene masih bisa sendiri.
Dan dibantu suami ke kamar mandi.
(e) Penggunaan bantuan untuk eliminasi
Tidak menggunakan alat bantu dalam pemenuhan eliminasi.

4
4) Pola Aktivitas dan Latihan
(a) Kemampuan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari :
Pasien mengatakan dalam aktivitas sehari-hari selama di
rumah sakit masih bisa sendiri hanya pada saat akan ke kamar
mandi dibantu keluarga, karena takut jatuh.
(b) Olahraga :
Pasien mengatakan tidak berolahraga lagi, kesulitan bergerak
dengan badan yang besar.
(c) Kebiasaan mengisi waktu senggang, hobi yang dilakukan
Tidak ada aktifitas khusus, hanya duduk-duduk di rumah saja.
(d) Keyakinan tentang aktivitas dan olahraga
Pasien mengatakan aktivitas olahraga tidak ada, hanya
aktivitas sehari-hari saja sebagai ibu rumah tangga.
(e) Kemampuan merawat diri sendiri
Kemampuan merawat diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi/personal hygiene √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Ket : 0 = mandiri, 1= menggunakan alat bantu, 2= dibantu
orang lain, 3= dibantu orang lain dan alat, 4= tergantung total

5) Pola Istirahat Tidur

(a) Kebiasaan tidur sehari-hari:
Pasien mengatakan jumlah waktu tidur kurang lebih 5-6 jam
sehari, jam tidur malam pukul 21.00 dan bangun tidur pukul
05.00 atau 06.00, ritual menjelang tidur dan bangun tidur
berdoa. Selama di rumah sakit sulit tidur.
(b) Penggunaan alat (musik) atau obat mempermudah tidur
Saat di rumah sakit mendapatkan obat penenang Diazepam
injeksi, karena tidak bisa tidur menahan nyeri kepala.

5
 (c) Jadwal istirahat dan relaksasi
Pasien mengatakan tidak ada jadwal istirahat, bila lelah baru
istirahat
(d) Gejala gangguan pola tidur
Pasien mengatakan akhir-akhir ini sulit tidur karena nyeri
kepala.
(e) Faktor yang berhubungan
Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri kepala.

6) Pola Persepsi Kognitif

(a) Kemampuan/fungsi dari panca indra,penggunaan alat bantu
indra
Pasien mampu membaca tanpa alat bantu kacamata.
(b) Persepsi ketidak nyamanan nyeri
Pasien mengatakan tidak nyaman bila nyeri kepala timbul.
(c) Keyakinan budaya terhadap nyeri
Tidak ada tindakan budaya yang khusus dalam menangani
nyeri.
(d) Tingkat pengetahuan pasien terhadap nyeri, mengontrol dan
mengatasi nyeri
Pasien mengatakan untuk mengurangi rasa nyeri kepala
dengan istirahat yang cukup, posisi sujud dan kadang menarik
napas panjang.

7) Pola Konsep Diri – Persepsi Diri

(a) Keadaan social :
Pasien mengatakan hanya ibu rumah tangga, yang tidak
banyak aktifitas.
(b) Identitas personal :
Pasien mengatakan dia kuat bila dekat suami dan keluarganya.
Pasien tampak tidak nyaman dengan nyeri kepala yang
dideritanya.

6
 (c) Gambaran diri :
Pasien mengatakan suka semuanya, karena ini merupakan
ciptaan Tuhan. Pasien mengatakan dengan berat badan yang
obesitas suami tidak ada protes. Suami mengatakan dengan
berat badan istrinya yang sekarang menandakan bahagia.
(d) Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri
Pasien mengatakan bahagia karena suami masih sangat
mencintainya walau sedang sakit, selalu menemaninya. Dan
anak-anaknya saling menjaga, memenuhi kebutuhan orang tua
nya.
(e) Ancaman terhadap konsep diri (sakit)
Pasien tampak kesakitan saat nyeri kepala timbul, tapi bisa
mengatasinya dengan mencari posisi yang nyaman untuk
mengurangi rasa sakit kepala.
(f) Riwayat perubahan konsep diri yang berhubungan dengan
masalah fisik atau psikologi
Pasien mengatakan tersiksa bila nyeri kepala menyerang, sulit
untuk istirahat.

8) Pola Hubungan – Peran

(a) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, tema,
pekerjaan
Pasien menikmati perannya sebagai ibu rumah tangga, dan
sebagai istri yang selalu menemani suaminya. Serta sebagai
ibu dan nenek bagi anak dan cucu-cucunya.
(b) Kepuasan atau ketidak puasan menjalin peran
Pasien mengatakan senang-senang saja menjalani perannya di
keluarga.
(c) Efek terhadap status kesehatan
Pasien mengatakan saat sakit ini tidak bisa menjalankan
perannya sebagai ibu rumah tangga dan sebagai istri.

7
 (d) Pentingnya keluarga bagi klien
Pasien mengatakan sangat penting karena keluarga merupakan
bagian dari dirinya.
(e) Struktur dan dukungan keluarga
Saat sakit sekarang cara dukungan keluarga terhadap pasien
adalah menjaga pasien di rumah sakit secara bergantian antara
suami dan anak-anaknya.
(f) Proses pengambilan keputusan keluarga
Dalam pengambilan keputusan dikeluarga selalu dibicarakan
bersama suami.
(g) Pola membesarkan anak/pola asuh yang diterapkan dalam
keluarga
Tidak ada pola asuh khusus yang diterapkan dalam keluarga.
(h) Hubungan/relasi dengan keluarga, orang lain, orang terdekat
dengan klien, klien tinggal dengan siapa
Pasien tinggal dengan suaminya, anak-anaknya semua sudah
berkeluarga, dan mempunyai 5 orang cucu.

9) Pola Reproduksi – Seksualitas

(a) Masalah terkait seksual
Tidak ada masalah, suami selalu menemaninya dan suka
memeluknya.
(b) Menstruasi (keteraturan siklus, lama haid, jumlah anak,jumlah
suami/istri)
Pasien mengatakan sudah menopause, anaknya berjumlah 4
orang, dan cucu sudah 5 orang, sebentar lagi mau 7 orang.
(c) Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang
aman,sentuhan, pelukan, dll)
Pasien mengatakan suaminya setia menemaninya, masih suka
memeluknya dan menciumnya serta bercanda gurau dengan
dirinya. Pasien mengatakan suaminya suka bercerita dan
melucu.

8
 (d) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan
reproduksi
Pasien tahu sudah tidak dapat berreproduksi karena sudah
menopouse
(e) Efek terhadap kesehatan
Tidak ada masalah
(f) Riwayat masalah fisik dan atau psikologi yang berhubungan
dengan seksual
Pasien tidak bisa jauh dengan suaminya, karena sudah biasa
sehari-hari bersama suami.

10) Pola Toleransi terhadap Stres dan Mekanisme Koping yang

digunakan
(a) Sifat pencetus stress yang dirasakan akhir – akhir ini
Nyeri kepala yang tidak sembuh-sembuh.
(b) Tingkat stress yang dirasakan
Sedang, karena nyeri kepalanya.
(c) Gambaran respon umum terhadap stress
Hilang minat makan karena mual dari menahan nyeri kepala
dan tidak fokus.
(d) Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan
efektifitasnya
Lebih banyak diam dan beristirahat untuk mengurangi rasa
nyeri kepala.
(e) Strategi koping yang biasa digunakan
Berbicara atau berdiskusi dengan suami
(f) Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress
Tidak tahu
(g) Hubungan antara manajemen stress dan keluarga
Keluarga dapat mengurangi stresnya.

9
 11) Pola Keyakinan – Nilai
(a) Latar belakang budaya/etnik, kultur yang diikuti
Pasien mengatakan mengikuti budaya sunda
(b) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik
Pasien didaftarkan oleh anaknya ikut BPJS untuk
mempermudah dalam pelayanan kesehatan.
(c) Tujuan kehidupan bagi klien
Ingin bahagia dunia dan akhirat
(d) Pentingnya agama dan spritualitas
Agama penting untuk pegangan dan tujuan hidup.
(e) Dampak masalah kesehatan terhadap spritualitas
Tidak ada masalah, karena agama yang dianut memudahkan
hambanya yang sedang sakit untuk melakukan kegiatan
agama.
(f) Keyakinan dan budaya (mitos, kepercayaan, larangan
adat)yang mempengaruhi kesehatan
Dengan keyakinan yang pasien pegang, dengan pasien sakit
kpasien yakin Allah akan memberi kesembuhan terhadap
penyakitnya.

d. Data Biologis
1) Penampilan umum :
Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Pasien
tampak sering posisi sujud dan sesekali meringis menahan nyeri
kepala. Pasien mobilisasi bedrest, terpasang infus di tangan kiri.
Saat beraktivitas ke kamar mandi atau turun dari tempat tidur
pasien dibantu keluarga.
2) Tanda- tanda vital :
Tekanan darah 150/90 mmHg dilengan kanan Suhu 36 0C per
axilla, nadi 80 x/menit di arteri radialis kanan, irama teratur,

10
 denyutan kuat, pernapasan 22x/menit, teratur, jenis pernapasan
dada, nyeri kepala ada, skala nyeri 3/10.
3) Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 115 kg
IMT : 44,92 klien dalam kategori obesitas
4) Pemeriksaan fisik
a) Sistem respirasi
Pasien mengatakan batuk berdahak dan sesak.
Inspeksi : tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
sianosis, tidak ada retraksi dada, dyspnea ada.
Palpasi : taktil fremitus dada kanan dan kiri sama getarannya
Perkusi : sonor. Batas paru : kanan ICS 5 terdengar pekak, kiri
ICS 3-5 terdengar pekak, ICS 7 terdengar tympani.
Auskultasi : terdengar wheezing
b) Sistem kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak ada keluhan.
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, edema tidak ada. Clubbing
of finger tidak ada, sianosis tidak ada.
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, capillary refil time < 2 detik,
edema tidak ada.
Perkusi : terdengar pekak, batas-batas jantung atas di ICS 3
dan bawah ICS 5.
Auskultasi :
Bunyi jantung I terdengar lub di ICS 4 linea sternalis kiri dan
ICS 5 linea media clavikula kiri.
Bunyi jantung II terdengar dup di ICS 2 linea sternalis kanan
dan kiri. Tidak terdengar bunyi jantung tambahan.
c) Sistem persyarafan
Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri lemas, pasien
mengetahui bahwa dirinya sedang dirawat di rumah sakit
Dustira, pasien dapat mengingat nama anak-anaknya, pasien
mengatakan suami masih ada dan selalu menunggunya, pasien

11
 mengatakan mempunyai 4 orang anak, sudah mempunyai cucu
5 orang, mau 7.
Tingkat kesadaran GCS 15, compos mentis, atrikulasi jelas,
dysphasia, wajah simetris. Pasien dapat membedakan mana
tajam dan tumpul.
Uji saraf kranial :
N I olfaktorius : Pasien dapat mencium bau minyak kayu putih.
N II optikus : Pasien dapat membaca name tag perawat dengan
jarak ± 30 cm.
N III okulomotor : Pasien dapat menggerakkan bola matanya
secara memutar
N IV troklearis : Reflek kornea ada
N V trigeminus : Pasien dapat mengunyah makanan yang
dimakan
N VI abdusen : Pasien dapat menggerakkan bola mata ke
kanan dan ke kiri
N VII facialis : Pasien masih bisa merasakan rasa manis, pahit,
ketika tersenyum kanan kiri simetris
N VIII vestibulokoklearis : Pasien dapat mendengar gesekan
jari-jari perawat dengan jarak 5 cm
N IX glosofaringeus : Pasien masih bisa menelan, uvula
ditengah, dapat menjulurkan lidah.
N X vagus : Pasien dapat menelan makanan
N XI aksesoris : Pasien dapat mengangkat kedua bahunya.
N XII hipoglosus : Pasien dapat menjulurkan lidah ke kanan
dan kiri.
d) Sistem integument
Pasien mengatakan tidak ada keluhan, rambut beruban, tidak
rontok, kuku bersih, kulit tidak ada lesi, turgor elastis
e) Sistem endoktrin
Pasien mengatakan tidak ada keluhan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid

12
 f) Sistem musculoskeletal
Pasien mengatakan tidak ada masalah, hanya badan terasa
lemas karena nyeri kepala, mual dan batuk.
Inspeksi: ekstremitas atas dan bawah simetris. Tidak ada
atrofi. Rentang gerak pasien dapat bergerak bebas hanya
lemas saja. Kekuatan otot 5 4
5 4
g) Sistem perkemihan
Pasien mengatakan tidak ada keluhan, biasa BAK 5-6x sehari
tergantung banyaknya minum.
h) Sistem pencernaan
Pasien mengatakan makan 2 hari yang lalu sedikit karena
mual efek nyeri kepala hebat. Pasien mengatakan mempunyai
sakit lambung.
Inspeksi: mulut bibir lembab, tidak ada stomatitis, lidah
bersih. Gigi caries ada, gigi tanggal ada beberapa. Distensi
abdomen tidak ada. Tidak ada haemoroid.
Auskultasi: bising usus 10x/menit kuat.
Palpasi: hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan. Limpa tidak
teraba, nyeri tekan tidak ada.
i) Sistem imun dan hematologi
Pasien mengatakan tidak ada keluhan, pembesaran kelenjar
getah bening/limfe tidak ada

e. Data PsikoSosioSpiritual
1) Status emosi: Tenang
2) Gaya komunikasi : lancar, artikulasi jelas
3) Kegiatan agama yang diikuti : Tidak ada
4) Pandangan klien tentang :
Peran Tuhan dalam kehidupannya : Allah adalah sang pencipta
kehidupan di dunia.

13
 Peran doa dalam kehidupannya: dengan sholat dan berdoa dapat
mendekatkan dirinya dengan Maha pencipta.
Kematian: Kembali pada Maha pencipta (Allah)
Relasi dengan Tuhan : berdoa dan sholat lima waktu merupakan
cara berkomunikasi dengan Allah.

f. Data Penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Tgl 2-9-2019
Gula darah sewaktu 97 mg/dl <160
Tgl 3-9-2019
Asam urat 8,7 mg/dl 2,4-5,7
Kolesterol total 112 mg/dl 150-200
LDL kolesterol 61 mg/dl <115
RDW 20,5% 10,0-16,0

2) Radiologi
Hasil CT-scan kepala tgl 2 September 2019:
 Atropi cerebri senilis
 Infark cerebri multiple di daerah substansia alba
periventrikuler lateral bilateral serta infark lakuner di daerah
ganglia basalis sinistra
 Tidak tampak tanda-tanda perdarahan maupun SOL lainnya.

Hasil foto Thorak tgl 4 September 2019:

 Suspek TB paru aktif dengan sekunder infeksi
 Kardiomegali tanpa bendungan paru

14
3) Terapi
a) Nama obat : Brainact
Golongan : Vitamin saraf
Dosis : 2x1 gr
Indikasi : Untuk membantu menangani penurunan
kognitif pada usia lanjut.
Kontraindikasi : Tidak ada
Efek samping : Insomnia, diare, sakit kepala, mual, sesak
b) Nama obat : Neurosanbe
Golongan : Vitamin saraf
Dosis : 2x1 amp
Indikasi : Gangguan system syaraf perifer, deficit
vitamin B
Kontraindikasi : Penderita yang hipersensitid dengan
komponen obat ini.
Efek samping : Diare, edema paru, nyeri, gelisah
c) Nama obat : Valisanbe
Golongan : Benzidiazepine
Dosis : 2x1 amp
Indikasi : Keadaan kejang, kecemasan berlebih
Kontraindikasi : Penderita Miastenia gravis, glaucoma akut,
gannguan hati berat
Efek samping : Lemas, mengantuk, mudah lupa
d) Nama obat : Dexketoprofen
Golongan : Obat anti inflamasi non steroid (OAINS)
Dosis : 3x1 amp
Indikasi : Terapi simtomimetik nyeri ringan hingga
sedang seperti nyeri musculoskeletal dan
nyeri paska operasi, dismenore, sakit gigi
Kontraindikasi : Hipersensitivitas dengan OAINS lainnya,
asma, bronkhopasme, polip nasal, urtikaria
Efek samping : Diare, pusing, mual, nyeri uluhati

15
e) Nama obat : Atorvastatin 40mg
Golongan : Dyslipidaemic agents golongan statin
Dosis : 0-0-2 tab
Indikasi : Menurunkan risiko stroke dan serangan
jantung pada pasien DM tipe 2
Kontraindikasi : Kehamilan, ibu menyusui, penyakit liver
aktif
Efek samping : Diare, nyeri sendi, sakit tenggorokan
f) Nama obat : Combivent
Golongan : Antiasma, adrenoseptor, bronkodilator
Dosis : 3x1
Indikasi : Asma akut, bronkospasme reversible
Kontraindikasi : Hipersensitivitas, obstruksif, hipertrofi,
takiaritmia
Efek samping : Sakit kepala, mual, batuk, mulut kering.
g) Nama obat : Versilon
Golongan : Antihistamin H3
Dosis : 3x1
Indikasi : Vertigo, tinnitus, gangguan pendengaran
Kontraindikasi :
Efek samping : Mual, muntah, sakit kepala
h) Nama obat : Frego
Golongan : Calcium Chanel Bloker dan anti Histamin
Dosis : 1-0-1
Indikasi : Gangguan sirkulasi pada otak dan perifer
(pusing, vertigo, tinnitus)
Kontraindikasi :
Efek samping : Mual, muntah
i) Nama obat : Hydrocortisone
Golongan : Kortikosteroid
Dosis : 2x1gr

16
 Indikasi : Meredakan peradangan (inflamasi),
mengatasi alergi, dan gangguan pernapasan
Kontraindikasi : Hipertensi, osteoporosis, epilepsy
Efek samping : Gangguan saluran pencernaan dan
perdarahan, sakit kepala, nafsu makan
bertambah

4) Diit : Rendah garam

5) Acara infus : RL 20 tts/mnt
6) Mobilisasi : Bedrest

17
2. Pengelompokan Data
Data Subyektif Data Obyektif
1. Pasien mengeluh nyeri kepala 1. Pasien tampak sakit sedang, CM
2. Pasien mengatakan nyeri kepala 1. Pernapasan 22x/menit, teratur, jenis
timbul bila kurang istirahat pernapasan dada. Tensi: 150/90
mmHg, saturasi O2 95%
3. Pasien mengeluh batuk berdahak
2. Terdengar wheezing
dan sesak
3. Banyak secret
4. Pasien mengatakan batuknya sudah
4. Pasien tampak sesekali meringis dan
lama
posisi sujud untuk mengurangi nyeri
kepalanya
5. Hasil CT-scan kepala tgl 2 September
2019:
Atropi cerebri senilis
Infark cerebri multiple di daerah
substansia alba periventrikuler lateral
bilateral serta infark lakuner di daerah
ganglia basalis sinistra
6. Hasil lab tgl 3-9-2019:
Asam urat 8,7 mg/dl
7. Hasil foto Thorak tgl 4 September
2019:
Suspek TB paru aktif dengan
sekunder infeksi
8. Rentang gerak pasien dapat bergerak
bebas hanya lemas saja. Kekuatan otot
5 4
5 4

18
3. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Hipertensi Ketidakefektifan
1. Pasien mengeluh nyeri
kepala perpusi jaringan
Vasokontriksi PD
2. Pasien mengatakan nyeri otak
kepala timbul bila kurang
istirahat
Tekanan PD arteri
DO:
1. Pasien tampak sesekali meningkat
meringis dan posisi sujud
untuk mengurangi nyeri
kepalanya Injury
2. Tensi: 150/90 mmHg
3. Rentang gerak pasien dapat
bergerak bebas hanya Agregasi trombosit
lemas saja.
Kekuatan otot 5 4
5 4 Arterosklerosis
4. Hasil CT-scan kepala tgl 2
September 2019:
PD tersumbat
Atropi cerebri senilis
Infark cerebri multiple di Perfusi O2 menurun
daerah substansia alba
periventrikuler lateral
bilateral serta infark
lakuner di daerah ganglia
Iskemia jaringan otak
basalis sinistra
5. Hasil lab:
Asam urat 8,7 mg/dl Infark local

19
DS: Hypertensi  Nyeri kepala
1. Pasien mengeluh nyeri
kepala, skala 3/10 Vasokontriksi PD otak  Resiko jatuh
2. Pasien mengatakan
nyeri kepala timbul bila Aliran darah ke otak
terganggu
kurang istirahat
DO:
O2 berkurang
1. Pasien tanpak sesekali
meringis dan posisi CO2 meningkat
sujud untuk mengurangi
nyeri kepalanya Metabolisme anaerob
2. Tensi: 150/90 mmHg,
Penumpukan asam laktat
nadi 80x/mnt, RR
22x/mnt.
Merangsang saraf tepi
3. Hasil CT-scan kepala
tgl 2 September 2019:
Atropi cerebri senilis Nyeri kepala
Infark cerebri multiple
di daerah substansia
alba periventrikuler
lateral bilateral serta
infark lakuner di daerah
ganglia basalis sinistra
4. Hasil lab tgl 3-9-2019:
Asam urat 8,7 mg/dl

20
DS: Stress Ketidak efektifan
Cuaca
1. Pasien mengeluh batuk bersihan jalan
berdahak dan sesak napas
Antigen yg terikat IGE
2. Pasien mengatakan pada permukaan sel mast
atau basophil
batuknya sudah lama

DO:
1. Pasien tampak sakit
sedang, CM
2. Pernapasan 22x/menit,
teratur, jenis pernapasan
dada, saturasi O2 95%
2. Terdengar wheezing
3. Banyak secret
4. Hasil foto Thorak tgl 4
September 2019:
Suspek TB paru aktif
dengan sekunder infeksi
Mengeluarkan mediator:
histamine, platelet,
bradikinin
Permeabilitas kapiler
meningkat
Sekresi produktif
Spasme otot polos sekresi
kelenjar bronkus
meningkat
Penyempitan/obstruksi
proksimal dr bronkus pd
tahap ekspirasi dan
inspirasi

Mucus berlebih
Batuk
Wheezing
Sesak napas

21
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke otak
2. Nyeri kepala berhubungan dengan proses penyakit (fisik, psikis)
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mucus dalam
jumlah berlebihan.

22
C. Perencanaan Keperawatan
NO TGL DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 3/9/2019 Ketidakefektifan perfusi Perfusi jaringan cerebral 1. Kaji keadaan umum dan 1. Sebagai acuan dalam
jaringan otak berhubungan efektif dalam waktu 3x24
keluhan pasien melaksanakan tindakan
dengan penurunan aliran darah jam dengan kriteria:
ke otak ditandai dengan: 1.Tekanan systole dan 2. Kaji tanda-tanda keperawatan selanjutnya
DS: diastole berada pada
1. Pasien mengeluh nyeri kepala neurologis 2. Mengetahui kerusakan otak
rentang yang diharapkan
2. Pasien mengatakan nyeri kepala 2.Tidak ada tanda-tanda 3. Observasi TTV tiap 4 jam lebih lanjut
timbul bila kurang istirahat peningkatan tekanan
DO: 4. Berikan posisi HU 30o 3. Peningkatan tanda-tanda
intracranial
1. Pasien tampak sesekali meringis
dan posisi sujud untuk mengurangi 3.Berkomunikasi dengan 5. Monitor intake output vital terutama tekanan
nyeri kepalanya jelas dan sesuai
Kolaborasi dengan dokter darah dapat memperburuk
2. Tensi: 150/90 mmHg kemampuan
3. Rentang gerak pasien dapat 4.Menunjukan fungsi dalam pemberian terapi kondisi neurologi
bergerak bebas hanya lemas saja.
sensori motoric kranial
Kekuatan otot 5 4 4. Memaksimalkan aliran
5 4 yang utuh seperti tingkat
4. Hasil CT-scan kepala tgl 2 kesadaran membaik, darah menuju otak
September 2019: tidak ada gerakan
5. Mengetahui keseimbangan
Atropi cerebri senilis involunter, kekuatan
Infark cerebri multiple di daerah motoric meningkat cairan dalam tubuh
substansia alba periventrikuler
lateral bilateral serta infark lakuner 6. Pemberian terapi dapat
di daerah ganglia basalis sinistra
5. Hasil lab:
meringankan tanda gejala
Asam urat 8,7 mg/dl yang ada
23
2 3/9/2019 Nyeri kepala berhubungan Nyeri kepala berkurang 1. Kaji ulang keluhan 1. Mengevaluasi tingkat
s/d hilang 2x24. nyeri pasien
dengan proses penyakit (fisik, nyeri pasien.
Kriteria hasil:
psikis) ditandai dengan: 1. Pasien mengatakan 2. TTV dalam batas normal
nyeri kepala 2. Ukur TTV (tensi, nadi) menandakan fungsi
DS: cerebral baik
berkurang/hilang
1. Pasien mengeluh nyeri 3. Ajarkan pasien tehnik
2. TTV dalam batas 3. Mengurangi stres baik
kepala, skala 3/10
normal, P: 0/10 relaksasi fisik maupun emosional,
2. Pasien mengatakan nyeri
merilekskan otot-otot
kepala timbul bila kurang
3. Tidak ada nyeri tekan 4. Kolaborasi dalam tubuh
istirahat
pada daerah kepala
DO: pemberian therapi 4. Mengurangi sakit
1. Pasien tanpak sesekali meringis analgetik sesuai advise
dan posisi sujud untuk
mengurangi nyeri kepalanya dokter
2. Tensi: 150/90 mmHg, nadi
80x/mnt, RR 22x/mnt.
3. Hasil CT-scan kepala tgl 2
September 2019:
4. Atropi cerebri senilis
5. Infark cerebri multiple di daerah
substansia alba periventrikuler
lateral bilateral serta infark
lakuner di daerah ganglia basalis
sinistra
6. Hasil lab tgl 3-9-2019:
Asam urat 8,7 mg/dl

24
3 3/9/2019 Ketidakefektifan bersihan jalan Bersihan jalan napas 1. Kaji status respirasi pasien: 1. Sebagai acuan dalam
keluhan sesak, batuk tiap shift melaksanakan intervensi
napas berhubungan dengan efektif dalam waktu 5x keperawatan selanjutnya

mucus dalam jumlah berlebihan 24 jam 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Mengetahui kadar oksigen
terutama RR dan Sat O2 tiap2- dalam tubuh
ditandai dengan: Dengan kriteria hasil: 4 jam
DS: 1. Pasien tidak sesak, 3. Lakukan postural drainage 3. Meruntuhkan secret yg
sesuai indikasi menempel pada dinding paru
1. Pasien mengeluh batuk bisa bernapas lega 4. Lakukan perkusi dada sesuai
dengan lokasi penumpukan 4. Meruntuhkan secret yang
berdahak dan sesak 2. Tidak memakai O2 lender menempel pada dinding paru

2. Pasien mengatakan batuknya 3. TTV normal 5. Cara hasil dari batuk 5. Menilai keberhasilan
mengeluarkan secret
sudah lama RR: 12-20x/mnt 6. Beri posisi headup 30-40◦ 6. Melapangkan saluran
DO: Sat O2 95-100% 7. Beri minum yang hangat bila pernapasan
tidak ada kontraindikasi 7. Mengencerkan secret
3. Pasien tampak sakit sedang, CM 4. Keluhan batuk 8. Ajarkan dan bimbing pasien
untuk batuk efektif dan napas 8. Memudahkan mengeluarkan
4. Pernapasan 22x/menit, teratur, berkurang s.d hilang secret
dalam
jenis pernapasan dada, saturasi 5. Tidak ada secret 9. Beri terapi AB dan mukolitik 9. Mengencerkan secret
O2 95% sesuai program dokter 10. Mengencerkan secret / terapi
10. Nebulizer 3x sehari mukolitik
5. Terdengar wheezing (combivent) 11. Untuk memandirkan keluarga
6. Banyak secret 11. Libatkan keluarga dalam dalam merawat pasien di rumah
perawatan
7. Hasil foto Thorak tgl 4
September 2019:
Suspek TB paru aktif dengan
sekunder infeksi

25
 D. Implementasi Keperawatan
TGL JAM NO.DK IMPLEMENTASI NAMA &
TTD
3/9/2019 15.00 1,2,3 Menkaji keluhan pasien dan keadaan umum
pasien
Respon: Pasien tampak sakit sedang,
kesadaran CM, pasien tampak meringis Suamah
menahan nyeri. Pasien mengeluh nyeri
kepala seperti ditususk-tusuk, skala nyeri
3/10, batuk berdahak dan sesak, lemas,
lelah. Acral hangat. Terpasang infus RL 20
tts/mnt. Kekuatan otot 5 4
5 4

Memberikan terapi Brainact 1gr,

16.00 1 Suamah
Dexketoprofen 1amp. IV.
Respon: pasien tidak merasa kesakitan,
infus lancar tidak flebitis.
Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
16.30 1,2,3 Suamah
dan mengukur TTV, TD: 150/90 mmHg,
suhu 36oC, nadi: 80x/mnt, RR: 22x/mnt
Respon: Pasien kooperatif, hasil terlampir
Mengajarkan pasien tehnik relaksasi dan
17.00 2 Suamah
menganjurkan posisi semi fowler.
Respon: Pasien mau melakukannya, nyeri
kepala belum berkurang.
Memberikan terapi nebulizer (Combivent),
18.00 3 Suamah
Atorvastatin 40mg, Frego, Versilon
Respon: Pasien mengatakan setelah
nebulizer, batuk bertambah tapi sesaknya
berkurang, dan dahaknya dapat keluar.

26
4/9/2019 07.30 1,2,3 Mengobservasi keadaan umum pasien
Respon: Pasien tampak sakit sedang, CM, Suamah
pasien tampak meringis menahan nyeri
memegang kepalanya, batuk ada, pasien
tampak sesak. Posisi pasien kadang sujud,
kadang miring kiri. TD:130/70 mmHg, suhu
36,7oC, nadi 80x/mnt. RR 23x/mnt, skala
nyeri 3/10. Terpasang infus RL 20tts/mnt.
Pasien mengatakan tadi malam tidak bisa
tidur, batuk terus dan sesak. Tadi malam
diberi obat tidur oleh suster.
Kekuatan otot 5 4
5 4

Memberikan terapi nebulizer (Combivent)

08.15 3 Suamah
Respon: Pasien mengatakan batuk dan
sesaknya masih.

Memberikan terapi Brainact 1gr, RL +

09.00 1,2 Suamah
Dexketoprofen 1amp + Neurosanbe drip.
Respon: Pasien tidak merasa kesakitan,
nyeri kepala berkurang infus lancar tidak
flebitis.

Mengantar pasien ke rongen untuk thorak

12.30 3 Suamah
foto
Respon: Pasien masih batuk-batuk, hasil
belum ada

27
5/9/2019 1,2,3 08.00 Mengobservasi keadaan umum pasien
Respon: Pasien tampak sakit sedang, CM, Suamah
pasien tampak rileks, batuk ada, tidak sesak.
Posisi pasien tampak duduk TD:130/80
mmHg, suhu 36,9oC, nadi 80x/mnt. RR
20x/mnt, skala nyeri 1/10.
Kekuatan otot 5 4
5 4
Terpasang infus RL 20tts/mnt. Pasien
mengatakan nyeri kepala, batuk dan
sesaknya berkurang. Pasien mengatakan
tadi malam bisa tidur.
Hasil foto Thorak tgl 4 September 2019:
 Suspek TB paru aktif dengan sekunder
infeksi
 Kardiomegali tanpa bendungan paru

3 08.30 Memberikan terapi nebulizer (Combivent) Suamah

Respon: Pasien mengatakan batuk dan
sesaknya berkurang, merasa lebih enakan.
Memberikan terapi Brainact 1gr, RL +
Dexketoprofen 1amp + Neurosanbe drip.
Respon: Pasien tidak merasa kesakitan,
nyeri kepala berkurang infus lancar tidak
flebitis.

1,2,3 11.30 Mengontrol pasien Suamah

Respon: Pasien mengatakan lebih enakan,
ada perbaikan, nyeri kepala, batuk sudah
berkurang, tidak sesak. Pasien minta pulang
besok

28
E. Evaluasi Keperawatan
TGL NO.DK SOAP NAMA & TTD
3/9/2019 1 S : Pasien mengeluh nyeri kepala seperti ditususk-tusuk, lelah dan lemas. Suamah
O : Pasien tampak sakit sedang, kesadaran CM, pasien tampak meringis menahan nyeri.
TTV, TD: 150/90 mmHg, suhu 36oC, nadi: 80x/mnt, RR: 22x/mnt,
Kekuatan otot 5 4
5 4

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3/9/2019 2 S: Pasien mengeluh nyeri kepala seperti ditususk-tusuk, P:3/10 Suamah

O: Pasien tampak meringis menahan nyeri sambil memegang kepala, posisi sujud.
TTV, TD: 150/90 mmHg, suhu 36oC, nadi: 80x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi lanjutkan

3/9/2019 3 S : Pasien mengeluh batuk berdahak dan sesak ada. Suamah

O : Pasien tampak batuk dan sesak, RR: 22x/mnt,
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

29
4/9/2019 1 S : Pasien mengeluh nyeri kepala seperti ditususk-tusuk, lelah dan lemas masih ada. Suamah
O : Pasien tampak sakit sedang, kesadaran CM, pasien tampak meringis menahan nyeri.
TTV, TD:130/70 mmHg, suhu 36,7oC, nadi 80x/mnt. RR 23x/mnt, skala nyeri 3/10

Kekuatan otot 5 4
5 4

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

4/9/2019 2 S: Pasien mengeluh nyeri kepala seperti ditususk-tusuk, P:3/10. Suamah

O: Pasien tampak meringis menahan nyeri sambil memegang kepala, posisi sujud.
TTV, TD:130/70 mmHg, suhu 36,7oC, nadi 80x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi lanjutkan

4/9/2019 3 S : Pasien mengatakan tadi malam tidak bisa tidur, batuk terus dan sesak Suamah
O : Pasien tampak batuk dan sesak, RR 23x/mnt.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

30
5/9/2019 1 S : Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang dan tadi malam bisa tidur. Suamah
O : Pasien tampak sakit sedang, kesadaran CM, pasien tampak rileks, batuk ada, tidak
sesak. TTV, TD:130/80 mmHg, suhu 36,9oC, nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt.
Kekuatan otot 5 4
5 4

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
5/9/2019 2 S: : Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang dan tadi malam bisa tidur. Skala nyeri Suamah
1/10
O: Pasien tampak sakit sedang, kesadaran CM, pasien tampak rileks. TTV, TD:130/80
mmHg, suhu 36,9oC, nadi 80x/mnt,
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi lanjutkan

5/9/2019 3 S : Pasien mengatakan batuk dan sesaknya berkurang. Pasien mengatakan tadi malam Suamah
bisa tidur.
O : Pasien tampak sakit sedang, CM, pasien tampak rileks, batuk ada, tidak sesak.
TTV, TD:130/80 mmHg, suhu 36,9oC, nadi 80x/mnt. RR 20x/mnt,
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

31