FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

I. PENGKAJIAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
Identitas Diri
1. Nama : ……………………………………………………………………
…..
2. Usia : ……………………………………………………………………

UT
…..

M
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
…..

SU
4. A g a m a : ……………………………………………………………………
….. S
5. Kelas : ……………………………………………………………………
KE
…..
6. Suku : ……………………………………………………………………
IN

…..
7. Alamat : ……………………………………………………………………
AN

…..
B. DATA OBJEKTIF
AN

1. Pemeriksaan Umum
ID

a. Keadaan umum :
B

b. Kesadaran :
KE

c. Emosional :
d. Tanda-tanda Vital :
TD : …………mm Nadi : …………x/menit
S1

Hg
Suhu : …………oC Pernapasan : …………x/menit
TB ………… Cm BB : ………… Kg
2. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
a. Hepatitis : ………………………………………………………
…
b. Herpes : ………………………………………………………

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 …
c. Rubella : ………………………………………………………
…
d. Penggunaan Obat-obatan terlarang : ………………………………………………………
…
3. Persiapan Gizi : ………………………………………………………
…
4. Pemeriksaan Psikologis : ………………………………………………………

UT
…
5. Riwayat Kesehatan : ………………………………………………………

M
…

SU
a. Haid pertama kali : ………………………………………………………
… S
b. Siklus haid : ………………………………………………………
KE
…
c. Lamanya : ………………………………………………………
IN

…
6. Pemberian Konseling
AN

a. Informasi tentang pubertas : ………………………………………………………

…
AN

b. Keluhan saat menstruasi : ………………………………………………………

…
ID

c. Pernikahan Dini : ………………………………………………………

…
B
KE

d. Seks Bebas : ………………………………………………………

…
e. Penggunaan Obat Terlarang : ………………………………………………………
S1

…
f. Pencegahan Infeksi Menular : ………………………………………………………
Seksual …
7. Riwayat Psiko-Sosial
No Komponen Pertanyaan Jawaban
1 Pengasuhan a. Remaja tinggal bersama siapa?
b. Siapa saja anggota keluarga yang tinggal di
rumah?

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 c. Bagaimanakah karkteristik pola asuh ayah/ibu di Otoriter
Rumah Demokratis
Permisif
2 Perilaku a. Apakah remaja pernah atau masih merokok?
b. Apakah remaja pernah atau masih menggunakan
NAPZA
c. Siapa yang mempengaruhi remaja untuk
merokok atau menggunakan NAPZA
d. Apa alas an remaja merokok atau menggunakan
NAPZA
3 Hubungan 1. Apakah Remaja mengikuti suatu organisasi?

UT
Sosial 2. Jika ya, Organisasi apa?
3. Jika tidak, apa alasannya?

M
II. INTERPRETASI DATA DASAR

SU
..................................................................................................................................................
S
..................................................................................................................................................
KE
..................................................................................................................................................
IN

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................
AN

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

AN

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..................................................................................................................................................
ID

..................................................................................................................................................
B

..................................................................................................................................................
KE

..................................................................................................................................................
S1

IV. MENGIDENTIFIKASI DAN MENETAPKAN KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN

PENANGANAN SEGERA

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 ..................................................................................................................................................

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

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UT
..................................................................................................................................................

M
VI. IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN)

SU
..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................
S
KE
..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................
IN

..................................................................................................................................................
AN

VII. EVALUASI

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AN

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ID

..................................................................................................................................................

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B
KE

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Medan,
S1

Praktikan

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NIM :

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 Mengetahui

Pembimbing Praktik Clinical Instrukture

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NIDN : NIP :

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KE
IN
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AN
B ID
KE
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