8

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU

RUANG RAWAT

IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny L (P)
RM. No. : .............................................................................................
Tanggal Masuk RS : 29 Agustus 2012
Tanggal Masuk Ruang : .............................................................................................
Tanggal Pengkajian : .............................................................................................
Tanggal Lahir / Umur : 35 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : .............................................................................................
Suku Bangsa : Batak
Alamat Klien : Bengkalis
Sumber Informasi : ............................................................................................

I. KONDISI/ KELUHAN SAAT INI

Data Subjektif :
a. Klien mengatakan tidak ada gunanya ia hidup
b. Klien mengatakan suaminya berada didekatnya dan ia akan dibunuh
oleh suaminya
c. Klien mengatakan ia masuk rumah sakit jiwa karena dukun oleh
suaminya
d. Klien mengatakan sering dipukul oleh suaminya dan dipasung oleh
suaminya.

Skill Lab Kep Jiwa

 9

e. Klien mengatakan ia tidak pernah dihargai oleh suaminya, sering disiksa

oleh suaminya, suami klien tidak pernah mendengarkan kata-kata nya,
klien merasa diperlakukan seperti budak oleh suaminya.
f. Klien mengatakan akhir-akhir ini sering mendengar suara-suara yaitu
suara suaminya sendiri yang mengancam membunuhnya, suara sering
muncul saat sore dan malam hari dengan frekuensi lebih dari 10 kali
sehari.
g. Klien mengatakan takut, kesal dan marah pada suaminya
h. Klien mengatakan bahwa setiap makanan yang dihidangkan dirumah
oleh suaminya mengandung racun
i. Klien mengatakan suaminya selalu berpura-pura baik jika ada orang lain
dan mengatakan apa yang terjadi pada dirinya adalah akibat suaminya

Data objektif :

a. Klien kooperatif, namun sering mengulang-ulang cerita dan tiba-tiba

menangis serta marah saat membicarakan hal yang menyangkut
suaminya.
b. Hasil pemeriksaan fisik pada klien terdapat luka bakar seluas 3% dengan
derajat 2 dan luka terbuka di kaki kanan sepanjang 5 cm.
c. Selama interaksi pembicaraan klien terkadang inkoheren. Alam perasaan
sedih, aktivitas motorik gelisah, interaksi selama wawancara curiga
terhadap suaminya dan khawatir..
d. Klien tampak phobia terhadap suaminya
e. Saat interaksi klien tiba-tiba berteriak dan menangis.
f. Klien mudah dialihkan dalam berbicara,
g. Klien tidak focus (flight of idea), terkadang berhenti mendadak
(blocking),
h. Klien berbicara berbelit-belit tidak sampai pada tujuan (tangensial) dan
i. Klien sering mengulang-ulang pembicaraan.

II. ALASAN MASUK/ FAKTOR PRESIPITASI

Skill Lab Kep Jiwa

 10

a. Klien masuk dengan riwayat lebih dari 1 minggu marah-marah,

menangis tanpa sebab dan kabur dari rumah,
b. Keluarga mengatakan menemukan pasien di jalan dengan luka di leher
dan kaki.
c. Keluarga mengatakan menemukan pasien di jalan dengan luka di leher
dan kaki, keluarga mengatakan klien sudah 5 kali melakukan percobaan
bunuh diri yaitu dengan membakar diri, lompat ke sumur,
menenggelamkan diri ke laut, lompat dari pagar dan memasukkan
kepala ke parit.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa
di masa lalu?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniaya fisik 33 Thn Suami
 Aniaya seksual …… …….. …….. …….
 Penolakan …… …….. …….. …….
 Kekerasan dalam keluarga 33 thn Suami
 Tindakan criminal …… …….. …….. …….
Jelaskan klien sebelumnya pernah mengalami aniaya fisik dan
kekerasan dalam rumah tangga saat usia 33 tahun oleh suaminya. Klien
mengatakan sering dipukul oleh suaminya dan dipasung.
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
 Ada
 Tidak
Jika ada : ................................................................................

Skill Lab Kep Jiwa

 11

Hubungan keluarga : Paman (adik ibu klien)

Gejala : Sama seperti yang dialami klien
Riwayat pengobatan : Pernah berobat di RSJ Padang

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

a. Salah satu dari saudara kandung klien, kakak klein sudah meninggal
dunia sejak kecil
b. Ayah klien sudah lama meninggal sejak Klien SD
c. Klien mengalami kekerasan dalam rumah tangga saat usia 33 tahun
dan sering dipukul dan dipasung oleh suaminya
III. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital : TD … mmHg HR …. X/ min S ….. RR .... X/min
2. Ukur : BB …… Kg TB …….. cm
3. Keluhan Fisik
Hasil pemeriksaan fisik pada klien terdapat luka bakar seluas 3% dengan
derajat 2 dan luka terbuka di kaki kanan sepanjang 5 cm.
IV. Psikososial
Genogram :

×
×

Keterangan :

: Laki-laki × : Laki-Laki (Meninggal)

: Perempuan × : Perempuan (Meninggal)

Skill Lab Kep Jiwa

 12

: Laki-laki (yang mengalami gangguan jiwa)

: Perempuan (yang mengalami gangguan jiwa)

Klien merupakan anak ke tiga dari lima bersaudara. Salah satu dari saudara
kandung klien, kakak klien sudah meninggal dunia sejak kecil. Ayah klien
sudah lama meninggal sejak klien SD. Klien mengatakan bahwa salah
seorang paman klien adik ibu klien juga mengalami sakit yang sama
dengannya.

1. Konsep diri
a. Citra Tubuh : .......................................................................................
b. Identitas : Klien berumur 25 tahun, status menikah, dan klien
anak ke 3 dari 5 bersaudara
c. Peran : Ibu rumah tangga
d. Ideal diri : Klien mengatakan tidak ada gunanya ia hidup,
e. Harga diri : Klien mengatakan ia tidak pernah dihargai oleh
suaminya, sering disiksa oleh suaminya, suami klien tidak pernah
mendengarkan kata-kata nya, klien merasa diperlakukan seperti
budak oleh suaminya.
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Ibu nya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ...........................
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : ....................................
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan ..............................................................................
b. Kegiatan ibadah ....................................................................................

V. Status Mental
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan .......................................................................................................

Skill Lab Kep Jiwa

 13

......................................................................................................................
......................................................................................................................
2. Pembicaraan
 Cepat Apatis
 Keras Lambat
 Gagap Membisu
 Inkoherensi Tidak mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan
klien kooperatif, namun sering mengulang-ulang cerita dan tiba-tiba
menangis serta marah saat membicarakan hal yang menyangkut
suaminya.
3. Aktifitas motorik
 Lesu Tik
 Tegang Grimasem
 Gelisah Tremor
 Agitasi Kompulsif

Jelaskan
Alam perasaan sedih, aktivitas motorik gelisah, interaksi selama
wawancara curiga terhadap suaminya dan khawatir.
4. Alarm perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Khawatir
 Gembira berlebihan

Jelaskan
a. Saat mendengar halusinasi klien awalnya mendengarkan, marah-marah
dan kemudian menangis.Klien tampak phobia terhadap suaminya.
b. Klien mengatakan takut, kesal dan marah pada suaminya

Skill Lab Kep Jiwa

 14

c. aktivitas motorik gelisah, interaksi selama wawancara curiga terhadap

suaminya dan khawatir.
5. Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai

Jelaskan : ..........................................................................................................
..........................................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Curiga
Jelaskan :
Aktivitas motorik gelisah, interaksi selama wawancara curiga terhadap
suaminya dan khawatir.
7. Persepsi
Halusinasi/Ilusi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :
Klien mengatakan akhir-akhir ini sering mendengar suara-suara yaitu suara
suaminya sendiri yang mengancam membunuhnya, suara sering muncul saat
sore dan malam hari dengan frekuensi lebih dari 10 kali sehari.
8. Isi Pikir
 Obsesi Depersonalisasi
 Phobia Ide yang terkait
 Hipokondria Pikiran magis •

Skill Lab Kep Jiwa

 15

Waham :
 Agama Nihilistik
 Somatik Sisip pikir
 Kebesaran Siar pikir
 Curiga Kontrol pikir
•
Jelaskan :
a. Klien mengatakan bahwa setiap makanan yang dihidangkan dirumah
oleh suaminya mengandung racun.
b. Klien mengatakan ia telah didukun oleh suaminya, suaminya selalu
berusaha membunuhnya dengan suara-suara.
c. Suaminya selalu berpura-pura baik jika ada orang lain.
9. Proses pikir
 Sirkumstansial
 Flight of idea
 Tangensial
 Blocking
 Kehilangan
 Pengulangan pembicaraan/
Asosiasi preservasi

Jelaskan :
a. Klien mudah dialihkan dalam berbicara, klien tidak focus (flight of
idea),terkadang berhenti mendadak (blocking)
b. Klien berbicara berbelit-belit tidak sampai pada tujuan (tangensial) dan
c. Klien sering mengulang-ulang pembicaraan.
10. Tingkat kesadaran
 Bingung Disorientasi waktu
 Sedasi Disorientasi orang
 Stupor Disorientasi tempat

Jelaskan : ..........................................................................................................
..........................................................................................................................
11. Memori

Skill Lab Kep Jiwa

 16

 Gangguan daya ingat jangka pendek

 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi

Jawaban :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien mudah dialihkan dalam berbicara, klien tidak focus (flight
of idea)
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna

Jelaskan : ..........................................................................................................
14. Daya titik diri
 Mengingkari penyakit yang di derita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : ...........................................................................................................
............................................................................................................................
VI. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Makanan
 Keamanan
 Perawatan kesehatan
 Pakaian
 Transportasi

Skill Lab Kep Jiwa

 17

 Tempat tinggal
 Uang
Jelaskan : .....................................................................................................
......................................................................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri BT BM
 Mandi …. ……
 Kebersihan …. ……
 Makan …. ……
 BAK / BAB …. ……
 Ganti pakaian …. ……

Jelaskan : ................................................................................................
.................................................................................................................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola
makan anda?
 Ya
 Tidak
Frekuensi sehari : ...... X
Frekuensi kedepan sehari : ……X
Nafsu makan
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit-sedikit
Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : ………. Kg BB tertinggi : ………. Kg

Jelaskan ..................................................................................................

Skill Lab Kep Jiwa

 18

c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya / Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya / Tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya / Tidak
Lama tidur siang : …… jam
Apa yang menolong tidur ? ................................................................
Tidur malam jam : …… , jam : ………..
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan:
............................................................................................................
............................................................................................................
3. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal Bantuan Total

4. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
5. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian

Jelaskan : .....................................................................................................
......................................................................................................................

6. Aktivitas di luar rumah

Skill Lab Kep Jiwa

 19

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan
....................................................................................................................
VII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan Reaksi lambat / berlebih
masalah
 Tekhnik korelasi Menghindar
 Aktivitas konstruktif Mencederai diri
 Olahraga Lainnya : … … …
 Lainnya : … …

VIII. Masalah Psikososial dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok / keluarga, uraikan ..........................
 masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan ....................................
 Masalah dengan pendidikan, uraikan ..........................................................
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan ............................................................
 Masalah dengan perumahan, uraikan ..........................................................
 Masalah dengan ekonomi, uraikan .............................................................
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan ..........................................
 Masalah dengan lainnya, uraikan ................................................................

IX. Analisa Data

Data Masalah Keperawatan
Subjektif :
1. Gangguan sensori persepsi :
 Klien mengatakan halusinasi pendengaran
akhir-akhir ini sering

Skill Lab Kep Jiwa

 20

mendengar suara-
suara yaitu suara
suaminya sendiri
yang mengancam
membunuhnya,
 Suara sering muncul
saat sore dan malam
hari dengan
frekuensi lebih dari
10 kali sehari.
Objektif :
 Saat interaksi klien
tiba-tiba berteriak
dan menangis.
 Klien mudah
dialihkan dalam
berbicara.
 Klien tidak focus
(flight of idea),
terkadang berhenti
mendadak
(blocking).

2. Risiko Bunuh Diri

Subjektif :
 Keluarga mengatakan
menemukan pasien di
jalan dengan luka di
leher dan kaki
 Keluarga mengatakan
klien sudah 5 kali

Skill Lab Kep Jiwa

 21

melakukan percobaan
bunuh diri yaitu dengan
membakar diri, lompat
ke sumur,
menenggelamkan diri ke
laut, lompat dari pagar
dan memasukkan kepala
ke parit.
Objektif :
Hasil pemeriksaan fisik
pada klien terdapat luka
bakar seluas 3% dengan
derajat 2 dan luka terbuka di
kaki kanan sepanjang 5 cm.

X. Pohon Masalah

Resiko Bunuh Diri

Effect/akibat

Resiko Perilaku
Kekerasan

Gangguan persepsi sensori :

Halusinasi Pendengaran
Core problem

Gangguan konsep diri : Harga Diri

Rendah Kronis Cause/penyebab

XI. Diagonosa Keperawatan

a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
b. Resiko Bunuh Diri
c. Resiko Perilaku Kekerasan
d. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah Kronis

Skill Lab Kep Jiwa

 22

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :
Terapi Medik : nama dan dosis obat
Haloperidol 3x5 mg,
Trihexilpenidil 3x2 mg dan
Chlorpromazine 3x100 mg.

DAFTAR NAMA MASALAH KEPERAWATAN

Klien Gangguan Jiwa :
1. Risiko perilaku kekerasan
2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi (pendengaran, …. dll)
3. Isolasi social
4. Harga diri rendah kronis
5. Deficit perawatan diri
6. Waham
7. Risiko bunuh diri

Pekanbaru, 25 September 2019

Novia Agustina Manurung

1711110305

Skill Lab Kep Jiwa