KLINIK AMIRA MEDICA Label Identitas Pasien

PENGKAJIAN AWAL PASIEN No. RM :

RAWAT JALAN Nama :
Tgl. Lahir : L
P
Alamat :
No. HP :
Masuk ke klinik dengan cara : Jalan Sendiri Dituntun Kursi Roda Alat Bantu (………...……)
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………….
DATA KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Dahulu : Jantung Hipertensi TBC Asma DM Hepatitis
Ginjal Gangguan Jiwa Lain-lain ……………..
Riwayat Penyakit Keluarga : Jantung Hipertensi TBC Asma DM Hepatitis
Ginjal Gangguan Jiwa Lain-lain ……………..
Riwayat Operasi : Ya Tidak, Diagnosa ………………………………….. Bulan/ Tahun ……..
Riwayat Perawatan : Ya Tidak, Diagnosa ………………………………….Bulan/ Tahun ……….
Riwayat Pengobatan: Ya Tidak, Diagnosa ……………………………………….. Lama ……….
Riwayat Alergi Obat / Makanan / Lain - lain :
……………………………………………………………….
RIWAYAT PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL
 Psikologis : T.a.k Gelisah Sedih Rendah Diri Marah Depresi Sulit Tidur
Rasa Tertekan Mudah Tersinggung Merasa Bersalah Sulit Konsentrasi
Kurang Nafsu Makan Menggunakan obat Psikotropika/Narkotika
 Sosial : Hubungan Pasien dengan Anggota Keluarga : Baik Tidak Baik
Tempat Tinggal : Rumah Apartemen Panti Lainnya………………….
Kerabat dekat yang dapat dihubungi :
Nama : …………………… Hubungan : ………………. No.HP : ……………………
 Spritual : Agama : …………………………………….
Melaksanakan ibadah tanpa bantuan Melaksanakan ibadah dengan bantuan
KEADAAN UMUM PASIEN
 Kesadaran : CM Apatis Somnolen Soporus Coma, GCS : E….…M….….V……..
 Tanda Vital : TD: mmHg, Nadi : x/mnt, RR : x/mnt, Suhu : o
C, BB : Kg, TB : Cm
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : T.a.k Asimetris Lain- lain : ……………………………………………….
Rambut : T.a.k Kotor Berminyak Rontok
Wajah : T.a.k Asimetris Bells Palsy Kelainan Kongenital
Mata : T.a.k Konjungtiva Anemis Sklera Ikterik Anisokor
Midriasis Miosis Lain – lain ………………………………………………..
Telinga : T.a.k Berdengung Nyeri Tuli Lain – lain ………………………….
Hidung : T.a.k Asimetris Epistaksis Lain – lain ………………………………….
Mulut : T.a.k Asimetris Kelainan Kongenital Lain – lain ………………………
Gigi : T.a.k Karies Berlubang Goyang Tambalan
Lidah : T.a.k Mukosa Kering Gerakkan Asimetris
Tenggorokan : T.a.k Faring Merah Nyeri Menelan Tonsil Membesar
 Leher : T.a.k Pembesaran Tyroid Pembesaran Kelenjar Getah Bening
 Keterbatasan Gerak Kaku Kuduk Lain – lain …………………………….

 Payudara : T.a.k Asimetris Kemerahan Bengkak Hiperpigmentasi

ASI Benjolan Lain – lain ………………………………………………..
 Dada : T.a.k Asimetris Retraksi Ronkhi Rales Wheezing
Takikardi Murmur Aritmia Palpitasi Nyeri Dada Bardikardi
 Abdomen : T.a.k Kembung Tegang Asites Distensi UV Nyeri Tekan
Ada Benjolan BU ………x/mnt Turgor ……… detik Skar
 Anus : T.a.k Hemoroid Lain – lain …………………………….
 Kulit : T.a.k Dingin Bula Dekubitus Fistula Pucat Baal
 Ekstremitas : T.a.k Kejang Tremor Kelainan Kongenital Edema Varises

SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrion Screening Tool / MST )

( Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah Pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg 1
6 – 10 Kg 2
11 – 15 Kg 3
>15 Kg 4
Tidak yakin penurunanya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
___________+
Skor Total
3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain – Lain ……………………….

Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dirujuk ke Tim Terapi Gizi
Sudah dirujuk ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, hari / tanggal/ jam : ………………………………

Pemeriksa

( Suci Rahmakasih Amd. Keb )