FORMAT PENGKAJIAN

DATA KEPERAWATAN

BIODATA
Nama : Tn.Z
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 32 Tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pegawai swasta
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Kepala dua tugu cimanggis, Depok
No. Register : 01405681
Tanggal MRS : 30 Juli 2017
Tanggal pengkajian : 31 Juli 2017

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit:

Klien mengatakan nyeri di daerah perut kanan atas dan dibelakang tengah, skala nyeri
berat 8 (8-10). Klien merasa mual, tidak selera makan, perut begah, makanan habis ½
porsi dan mudah lelah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 P: Berubah posisi saat beraktivitas sedang, seperti
berjalan
Q: Nyeri panas
R: Perut kanan atas dan dibelakang tengah
S: 8 (8-10)
T: 30 menit
 Timbul keluhan mendadak
 Upaya mengatasi: Tiduran dan minum obat paracetamol 2x500 mg

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ITIRAHAT

1. Waktu Tidur : SMRS: Siang (12.00) Malam (21.00)

MRS: Siang (12.00) Malam (23.00)
 2. Waktu Bangun : SMRS: Jam 05.00
MRS: Jam 07.00

3. Masalah Tidur : SMRS: Tidak ada masalah tidur

MRS: Ada masalah tidur

4. Hal-hal yang mempermudah tidur : SMRS: Suasana tenang tidak ramai

MRS: Ketika tidak nyeri

5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun : SMRS: Saat dibangunkan

anaknya
MRS: Saat dibangunkan oleh
perawat

B. POLA ELIMINASI

1. BAB : .................................................................................
.
..................................................................................
2. BAK
: ..................................................................................
..................................................................................
3. Kesulitan BAB/BAK
: ..................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : ...........................................................

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan :

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. Waktu pemberian makan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Jumlah dan jenis cairan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
4. Waktu pemberian cairan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
5. Pantangan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah
: ......................................................................
b. Kesulitan menelan
: ......................................................................
c. Mual dan muntah
: ......................................................................
d. Tidak dapat makan sendiri
: ......................................................................
7. Upaya mengatasi masalah
: ......................................................................
......................................................................

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan badan
: ......................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. Pemeliharaan gigi dan mulut
: ......................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Pemeliharaan kuku
: ......................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi
: .............................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

B. Orang yang paling dekat dengan klien :.....................................................................

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

C. Rekreasi
Hobby : ......................................................................................................................
Penggunaan waktu senggang : ..................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

D. Dampak dirawat di RS : ............................................................................................

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : .........................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : ...............................................................

....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
DATA SPIRITUAL

A. Ketaataan beribadah : ................................................................................................

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : ...............................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : .........................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum/Keadaan Umum: Sedang, compos mentis
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,3⁰C Nadi : 128x/menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg Respirasi : 22x/menit
Tinggi badan : 164 Cm Berat badan : 57 Kg (saat dikaji),
59 Kg (sebelum sakit)

C. Pemeriksaan kepala dan leher:

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : Meso chepal
Ubun-ubun : Tertutup
Kulit kepala : Kulit kepala bersih, tidak ada luka maupun ketombe

b. Rambut : Rambut tidak rontok

Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata
Bau : Tidak ada bau dan juga tidak wangi
Warna : Hitam berkilau

c. Wajah : Simetris
Warna kulit : Kulit agak pucat
Struktur wajah : Bulat dan tidak ada kelainan

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
b. Kelopak mata (palpebra) : Tidak keriput
c. Konjungtiva dan sclera
Konjungtiva : Konjungtiva anemis
Sclera : Ikretik
d. Pupil : Isokor
e. Kornea dan iris : Tidak ada kelainan dan iris mata berwarna
cokelat
f. Ketajaman penglihatan/visus : 66
g. Tekanan bola mata : 16 mmHg
 3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung dalam
keadaan normal, septum nasi dalam keadaan normal, tidak ada
pembengkakan pada bagian dalam hidung pasien, tidak ada nyeri tekan pada
bagian sinus maxillaries, frontalis dan sinus etmoideus.
b. Lubang hidung : Lubang hidung dalam keadaan simetris
c. Cuping hidung : Tidak dikaji

4. Telinga
a. Bentuk telinga : Normal dan simetris
b. Ukuran telinga : Simetris antara telinga kanan dan kiri
c. Ketegangan telinga : Tidak ada ketegangan
d. Lubang telinga : Terdapat lubang telinga, diameter dalam keadaan normal,
dam simetris antara kanan dan kiri
e. Ketajaman pendengaran : Baik

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Mukosa bibir terlihat pucat, dan sedikit pecah-pecah
b. Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi baik, gigi masih utuh 16 buah diatas
dan 16 buah dibawah
c. Keadaan lidah : Keadaan lidah berwarna merah
d. Orofarings : Terlihat baik dan berwarna merah muda

6. Leher
a. Posisi trachea : Posisi trachea dalam keadaan baik
b. Tiroid : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid
c. Suara : Terdengar sedikit lemah
d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
e. Vena jugularis : Vena jugularis teraba
f. Denyut nadi carotis : Teraba 128x/menit

D. Pemeriksaan Integumen (kulit)

a. Kebersihan : Integumen bersih dan tak beruam
b. Kehangatan : Akral dingin
c. Warna : Warna kulit pucat
d. Tekstur : Sedikit lembut
e. Kelembaban : Lembab
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Datar, simetris, dan berukuran kecil
b. Warna payudara dan areola : Kecokelatan
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : Tidak ada kelainan
d. Axilla dan clavicula : Tidak ada pembesaran pada axilla dan
clavicula

F. Pemeriksaan Thorax/Dada
1. Inspeksi Thorax
a. Bentuk thorax : Normal chest
b. Pernafasan
Frkewensi : 22x/menit
Irama : Irreguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan

2. Pemeriksan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : Ekspansi paru sama antara kanan
dan kiri
b. Perkusi : Sonor
 c. Asukultasi : Tidak bunyi tambahan wheezing
Suara nafas : Ronchi
Suara ucapan : Suara paru kanan dan kiri sama
Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspkesi dan palpasi
Pulsasi : Tidak ada pulsasi
Ictus cordis : Berada pada ICS V pada linea midclavicular kiri sebesar 1
cm
b. Perkusi
Batas-batas jantung : Kanan atas : ICS II lineal prastermal sinistra
Kiri atas: ICS III Mid Clavikula sinistra

c. Auskultasi
d. Bunyi jantung I : Tidak dikaji
Bunyi jantung II : Tidak dikaji
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
Bising/murmur : Tidak ada bising
Frekwensi denyut jantung : 128x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen:
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : Datar
Benjolan/massa : Tidak ada massa
Bayangan pembuluh darah abdomen : Tidak ada bayangan pembuluh darah
abdomen
b. Auskultasi
Peristaltik usus : 10x/menit
Bunyi jantung anak/BJA : Tidak terdengar bunyi
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kanan atas
Benjolan/massa : Tidak ada massa
Tanda-tanda ascites : Tidak ada tanda-tanda ascites
Hepar : Terdapat pembesaran hepar
Lien : Tidak ada pembesaran lien
Titik McBurney : Tidak ada nyeri tekan pada McBurney
d. Perkusi
Suara abodmen : Terdengar bunyi dullness pada kanan atas, dan
timpani pada bagian yang lain
Pemeriksaan ascites : Terdapat asites pada permukaan abdomen

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
Rambut pubis : Penyebaran merata dan sedikit kasar
Meathus urethra : Tidak ada meathus urethra
Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : Tidak ada
kelainan
2. Anus dan perineum
Lubang anus : Bersih
Kelainan pada anus: Tidak ada kelainan
Perineum : Tidak ada pembengkakan, benjolan dan perineum

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

a. Kesimetrisan otot : Simetris
b. Pemeriksaan oedem:

- -
- -
 c. Kekuatan otot :

55
55

d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak ada kelainan

J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
b. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign)
- brud zinski I (+)
- brud zinski II (+)
- kaku duduk III (+)
- kerning (+)
.
c. Syaraf otak (nervus cranialis)
- Olfaktorius (+)
- Optikus (+)
- Oculamotorius (+)
- Throkelearis (+)
- Terigenious (+)
- Abdusen (+)
- Vasialis (+)
- Auditoriums (+)

d. Fungsi motorik : Tidak ada atropin

e. Fungsi sensorik : Penglihatan (+), pendengaran (+), peraba baik
f. Refleks
Refleks fisiologis :
- Biseps (+)
- Triceps (+)
- Brakiokardialis (+)
- Patella (+)
- Achilles (+)
- Abdomen (+)

Refleks patologis :
- Chaddock (-)
- Scruffier (-)
- Babinski (-)
- Oppenheim (-)
- Gordon (-)
- Rossolimo (-)
- Trimmer (-)
- Mendel bechterew (-)

K. Pemeriksaan Status Mental:

a. Kondisi emosi/perasaan : Kondisi wajah pucat
b. Orientasi : Terlihat lemas
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : Tidak ada
kebingungan
d. Motivasi (kemampuan) : Semangat untuk sembuh
e. Persepsi : Persepsi baik
f. Bahasa : Bahasa Indonesia dan bahasa betawi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis: …………………………………………………………………...
 B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis:
1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 30 Juli 2017

PEMERIKSAAN NILAI SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin ↓7.8 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit ↓27 % 33-45
Leukosit ↓2.7 ribu/ul 5-10
Trombosit ↓55 ribu/ul 150-440
Eritrosit ↓3.40 juta/uL 4.40-5.90

2. Hasil pemeriksaan rontgen thorax tanggal 30 Juli 2017

Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal
3. Hasil pemeriksaan ultrasongrafi tanggal 29 Juli 2017
Hasil: Sirosis hepatis, splenomegaly dan asites

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

Perawat

………………………………
NIM:
 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn.Z

UMUR : 32 Tahun
NO. REGISTER : 01405681

DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

Nyeri saat beraktivitas Nyeri akut
DS: sedang

Pasien mengatakan minum

dalam sehari kurang lebih 1
½ Liter Mual (Tidak selera makan)
- P: Berubah posisi
saat beraktivitas
sedang, seperti
Berjalan
- Q: Nyeri panas Perut terasa begah
- R: Nyeri tekan di
perut bagian kanan
atas
- S: 8 (8-10) Sesak napas
- T: 30 menit

DO:
Nyeri akut
TTV
Suhu tubuh
: 36,3⁰C
Nadi :
128x/menit
Tekanan darah
: 100/70
mmHg Respirasi
: 22x/menit
Tinggi badan
: 164 Cm
Berat badan : 57
Kg (saat dikaji),
 59 Kg (sebelum
sakit)
Ciproflocacin 2 x 400 mg,
Cefogaximd 3 x 1 gr,
Omeprazole 2 x 40 mg,
Sukralfat 2 x 500 mg,
Paracetamol 2 x 500 mg,
Kalium Klorida 2 x 1200
mg,
Laktulak 2 x 60 ml
Vit K 2 x 10 mg.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TT

TERATASI
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

TGL NO. DIAGNOSA SLKI SIKI TT

KEPERAWATAN
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO TGL/JAM NO. DX. TINDAKAN TT

KEP
 EVALUASI

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. DX TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

KEP.