FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Rizkia Pramadani

Tempat Praktek : Ruang Nifas & VK
Tanggal Praktek : 27 September 2022 – 2 Oktober 2022
Pengkajian Dilakukan Tanggal 27.September 2022 jam 09.00 WIB

1. Identitas Klien
Inisial : Ny. RS No RM : 62-85-63
Usia : 17 Th Tgl Masuk : 26-09-2022
Tgl Pengkajian : 27-09-2022
Jenis Kelamin : Perempuan Sumber Informasi : Bidan
Alamat : Lrg. JayaLaksana Keluarga Terdekat : Suami
No Telepon : 081382926868 status : Sudah Kawin
Status : Sudah Kawin Alamat : Lrg.
JayaLaksana
Agama : Islam No Telepon : 08862231337
Suku : Melayu Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Petani
Lama Bekerja : 4 Tahun

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................

b. Keluhan utama (saat pengkajian)

......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................

c. Riwayat Kesehatan Saat Ini

 ......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................

d. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan :
…………………………………………
b. Operasi (jenis dan waktu) :
…………………………………………
c. Penyakit (kronis dan akut) :
…………………………………………
d. Terakhir masuk RS :
…………………………………………
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................................
3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................................
4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok ………………… …………………… ……………....……
b. Kopi ………………… …………………… ……………....……
c. Alkohol ………………… …………………… ……………....……

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
…………………….. ………………...……… ………………….……
…………………….. ………………...……… ………………….……

3. Riwayat Keluarga
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................................
4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang
rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................................
5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)
Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data
di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.
1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................
Masalah keperawatan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................
2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ),
stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal( ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah
gigi:...................
Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris( ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( ),
dll..........................................................................................................
..............................................................................................................
.................................................................................................
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: kg BB sakit:
kg
 Program Diit RS :
Makanan yang disukai
:........................................................................
Selera makan
:........................................................................
Alat makan yang digunakan
:........................................................................
Pola makan( x/ hari)
:........................................................................
Porsi makan yang dihabiskan
:........................................................................
Pola Minum .............................gelas/hari) jenis air
minum :................................
Intake Makanan
:........................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..................................
Intake Cairan
:........................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..................................
c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( ), tidak simetris( ), kembung( ),
asites( ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( )
Kuadran I :
Kuadran II :
Kuadran III :
Kuadran IV :
Auskultasi : bising usus........................x/mnt
Perkusi : Timpani ( ), redup ( )
BAB : warna........................................Frekuensi................................x/hari
Konsisitensi:.................................. lendir ( ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( )
Data Tambahan :
 ......................................................................................................................
......................................................................................................................
..........................................................................................................
Masalah keperawatan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................
3. Eliminasi dan Pertukaran
a. BAK :
b. Warna :
c. Konsistensi:
d. Frekuensi : x/ hari
e. Urine Output : cc
f. Penggunaan Kateter :...............................................................
g. Vesika Urinaria : Membesar.....................Nyeri tekan.................
h. Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia (
), Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( ) jalan nafas:
( ) Sputum ( ), warna sputum ( )
konsisitensi:........................................ Batuk ( )
frekuensi:..............................
Dada
Bentuk: Simetris ( ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada
burung ( ) benjolan ( ), dll………………..
Paru-paru:
Inspeksi: RR………x/ min,
Palpasi: Normal ( ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular( ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel
Breath Sound
( ) metamorphosing breath sound ( ) Suara Tambahan: Ronki ( ),
pleural friction ( )

Data Tambahan:
 ......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................

Masalah keperawatan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang:......................................jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( ), pergerakan
sendi:.....................................................................................
ROM ( Range Of Motion):
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..................................
Kekuatan Otot :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..................................

Kelainan Otot:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................

Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( ) melengking ( ) ,
Sulit menangis ( )
Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( )
Brudzinsky : + ( ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - ( )
Triceps : + ( ), - ( )
Patella : + ( ), - ( )
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( )
Auskultasi: HR............x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Mandi :...................x/mnt
Sikat gigi :........................................x/mnt
Ganti Pakaian :..................................x/mnt
Memotong kuku :...............................x/mnt
DATA TAMBAHAN :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................

Masalah keperawatan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................
5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ),
kejang( )
1. Kepala
a. Rambut: warna...........mudah dicabut ( ), ketombe( ),
kutu( )
b. Kelainan bentuk
kepala......................................................................

2. Mata
Mata: jernih( ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ),kiri negatif( )
positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis( )
Sklera: Putih( ), Ikterik( )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
4. Telinga, Hidung, Tenggorok
a. Telinga: Normal ( )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris ( )Asimetris ( ) Sekret ( )
Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( ), radang( )

Data Tambahan
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................

Masalah keperawatan:
 ......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................
6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya
..................................................
Persepsi klien terhadap
dirinya....................................................................................
Konsep
diri................................................................................................................
..
Tingkat
kecemasan....................................................................................................
...
Citra Diri/Bodi
image:.................................................................................................
Data tambahan
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................

Masalah keperawatan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................
7. Peran Hubungan
Budaya:
Suku:
Agama yang di anut:
Bahasa yang digunakan :
Masalah sosial yang penting:
Hubungan dengan orang tua:
Hubungan dengan saudara kandung:
Hubungan dengan lingkungan sekitar
Data Tambahan
 ......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................
Masalah keperawatan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( ), atresia ani( )
Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :
Data Tambahan
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................
Masalah keperawatan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................

9. Toleransi/Koping Stress
GCS :.......
E :........................................................................................
V : .......................................................................................
M :.......................................................................................

Data Tambahan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................
 Masalah keperawatan:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
..................................

10. Prinsip Hidup

Budaya :
Spritual / Religius :
Harapan :
Psikososial :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
b. Reaksi saat interaksi
Kooperatif………… Tidak kooperatif………….
c. Status emosional
Tenang…….. Cemas……. Marah…….. Menarik
Diri………………..…
Tidak sabar…… lainnya:
………………………………………………..…..
Data Tambahan
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Masalah keperawatan:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
..................................
11. Keselamatan/Perlindungan
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu.............O C, Nadi........x/min, TD...............mmHg,
RR..........x/min
Warna kulit :
Sianosis ( ), Ikterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ),
oedema( ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
 ......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................
Masalah keperawatan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................
12. Kenyamanan
Provaiking :
Quality :
Regio :
Scala :
Time :
Data Tambahan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................
Masalah keperawatan:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................................
Terapi
Tanggal Terapi :
Nama Cara Golongan Kontra
No Dosis Indikasi
Terapi Pemberian Obat Indikasi

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan )
USG ( Tanggal Pemeriksaan )
EKG ( Tanggal Pemeriksaan )
Rontsen ( Tanggal Pemeriksaan )
EEG ( Tanggal Pemeriksaan )
Dll.................................................................................................................
......................................................................................................................
...............................................................................................................
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. RS DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM (HEG)
DI RUANG VK/OBSERVASI/NIFAS/KB KEBIDANAN

A. FORMAT ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
DATA (symptoms) MASALAH
PENYEBAB
D.O :
 Pasien bolak-balik wc
untuk muntah
 KU : sedang
 TD : 130/90 mmHg
 N : 88x/menit
 RR : 20x/menit
Peningkatan HCG pada usia
 BB : 57 Kg kehamilan trimester
 Mukosa kering Kurangnya nutrisi pada
pertama dapat
 Hamil 12 minggu ibu hamil
mengakibatkan mual dan
terhitung dari HPHT muntah karena peningkatan
asam lambung
D.S :
Pasien mengeluh mual dan
muntah semenjak 1 bulan
yang lalu dan muntah
10x/hari, pasien kehilangan
nafsu makan

D.O :
 Mual berulang
 Adanya muntah
 Nafsu makan berkurang Nyeri dapat disebabkan
Nyeri abdomen pada ibu
 Terlihat lemas oleh peningkatan aktivitas
hamil akibat peningkatan
D.S : lambung dikarenakan
asam lambung
 Pasien mengeluh mual kehamilan
dan nyeri pada bagian
lambung.

D.O : Adanya muntah berulang Resiko

 Observasi : pasien muntah menyebabkan kurangnya ketidakseimbangan
±10x asupan elektrolit pada asupan elektrolit
 Bibir pecah-pecah pasien
 Suhu : 36,30 celcius
 Lemas
 TD : 130/90 mmHg
 Wajah pucat
 D.S :
Pasien mengatakan lemas
dan pusing serta haus serta
selalu ingin muntah

B. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri abdomen pada ibu hamil akibat peningkatan asam lambung
2. Kurangnya nutrisi pada ibu hamil
3. Resiko ketidakseimbangan asupan elektrolit
4. Persiapan untuk melahirkan pada ibu kehamilan pertama

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan aktivitas lambung akibat kehamilan
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan mual dan muntah berlebihan
3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit ditandai dengan muntah berulang
4. Persiapan Persalinan berhubungan dengan Kehamilan pertama
D. PLANNING KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. RS Diagnosa Medis : HEG Pada Kehamilan 12 Minggu
Jenis Kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 27 September – 28 September 2022
No Kamar/Bed : 02. Kb Shift : Pagi
Dx KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI NAMA DAN TTD
NO RESPON
(D.O dan D.S) (SLKI) (SIDKI) PERAWAT

1. Nyeri abdomen pada ibu Setelah tindakan Manajemen nyeri : Setelah dikompres
hamil akibat keperawatan selama 1x24  mengidentifikasi lokasi, dan diberi obat serta
peningkatan asam jam diharapkan nyeri dapat
lambung karakteristik, durasi, istirahat pasien
terkontrol dengan Kriteria ferkuensi, kualitas,
D.O : Hasil : mengatakan bahwa
 Mual berulang internsitas nyeri
1. Melaporkan nyeri perutnya sudah lebih
 Adanya muntah  Mengidentifikasi skala
terkontrol (4)
 Nafsu makan nyeri baik.
berkurang 2. Kemampuan mengenali
 memberikan teknik
 Terlihat lemas omset nyeri (4)
nonfarmakologis dengan
D.S : 3. Dukungan orang terdekat
kompres hangat
 Pasien mengeluh (4)
 memfasilitasi istirahat dan
mual dan nyeri pada
bagian lambung. tidur
 menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
 berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat lambung / analgetik
2. Defisit Nutrisi Setelah tindakan Managemen Nutrisi Setelah makan dan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24  Identifikasi status nutrisi menerapkan diet
mual dan muntah jam diharapkan asupan sesuai dengan
 Identifikasi makanan yang
berlebihan nutrisi pada pasien adekuat anjuran perawat
disukai
D.O : dengan Kriteria Hasil : serta diberi obat
 Monitor asupan makanan
 Pasien bolak-balik wc 1. Porsi makanan yang pasien merasa lebih
untuk muntah  memfasilitasi penentuan
dihabiskan (4) baik dan dapat
 KU : sedang pedoman diet
2. Mukosa mulut (4) makan dengan
 TD : 130/90 mmHg  Menganjurkan memberikan
3. Sikap terhadap normal
 N : 88x/menit makanan tinggi kalori dan
makanan/minuman sesuai
 RR : 20x/menit tinggi protein
dengan tujuan kesehatan
 BB : 57 Kg  Mengajarkan posisi duduk
 Mukosa kering (4)
4. Nafsu makan (4)  Berkolaborasi pemberian
 Hamil 12 minggu
5. Bising usus (2) obat nasogatrik untuk
terhitung dari HPHT
mengurangi mual
D.S :  Berkolaborasi dengan
Pasien mengeluh mual bagian gizi untuk
dan muntah semenjak 1 menentukan jumlah kalori
bulan yang lalu dan dan jenis protein yang
muntah 10x/hari, pasien
dibutuhkan
kehilangan nafsu makan

3. Resiko Setelah tindakan Managemen Elektrolit : Setelah diberikan

ketidakseimbangan keperawatan selama 1x24  Mengidenfikasi tanda dan terapi cairan pasien
elektrolit ditandai jam diharapkan gejala ketidakseimbangan menjadi lebih baik
dengan muntah berulang keseimbangan elektrolit kadar elektrolit dan mukosa bibir
D.O : tercapai dengan kriteria membaik
 Identifikasi
 Observasi : pasien hasil :
ketidakseimbangan
 muntah ±10x 1. Serum natrium (4) elektrolit
 Bibir pecah-pecah 2. Serum Kalium (4)  Monitor kadar elektrolit
 Suhu : 36,30 celcius 3. Serum Klorida (4)  memberikan terapi cairan
 Lemas IV (RL)
 TD : 130/90 mmHg
 memberikan diet tepat
 Wajah pucat
D.S :  berkolaborasi untuk
Pasien mengatakan memberikan suplemen
lemas dan pusing serta eletrolit
haus serta selalu ingin
muntah

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL/JAM
Selasa, 27 September 2022
Jam 07.30 – jam 08.30
DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI
Nyeri abdomen pada ibu  mengidentifikasi lokasi, S:
hamil akibat peningkatan karakteristik, durasi, ferkuensi, Pasien mengatakan perutnya sudah
asam lambung kualitas, internsitas nyeri sedikit merasa lebih baik hanya
 Mengidentifikasi skala nyeri sedikit mual
 memberikan teknik O:
nonfarmakologis dengan kompres  meringis kesakitan menghilang
hangat  posisi terlihat lebih nyaman dari
 memfasilitasi istirahat dan tidur sebelumnya
 menjelaskan penyebab, periode A:
dan pemicu nyeri
Kolaborasi pemberian obat nyeri
 berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat lambung / lambung (Ranitidine)
analgetik

Selasa, 27 September 2022  mengidentifikasi status nutrisi
Jam 09.30 – 10.30 WIB Defisit Nutrisi berhubungan  mengidentifikasi makanan yang
dengan mual dan muntah disukai
berlebihan  Monitor asupan makanan
 memfasilitasi penentuan pedoman
diet
 Menganjurkan memberikan
makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Mengajarkan posisi duduk
 Berkolaborasi pemberian obat
nasogatrik untuk mengurangi
mual
 Berkolaborasi dengan bagian gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis protein yang dibutuhkan
P:
 monitor TTV
 monitor rasa nyeri jika terulang
 berikan pengetahuan mengenai
obat nyeri yang boleh dan tidak
boleh dikonsumsi selama
kehamilan
S:
Pasien mengatakan sudah lebih
baik dan mulai kembali
memperoleh nafsu makan namun
pasien mengatakan sedikit mual
O:
 Pasien mulai mencoba makan
dengan porsi sedikit namun
sering
 Pucat pada wajah berkurang
 Pasien terlihat meminum susu
kehamilan dan memakan buah
A:
Pantau Asupan gizi yang masuk
dan frekuensi muntah
P:
 Cek asupan gizi harian pasien
 Anjurkan untuk kolaborasi

Resiko ketidakseimbangan
Selasa, 27 September 2022 elektrolit ditandai dengan
Jam 11.00-14.00
 Mengidenfikasi tanda dan gejala
ketidakseimbangan kadar
elektrolit
 Identifikasi ketidakseimbangan
elektrolit
 Monitor kadar elektrolit
 memberikan terapi cairan IV (RL)
 memberikan diet tepat
berkolaborasi untuk memberikan
suplemen eletrolit
muntah berulang
dengan dokter untuk pemberian
suplemen selama kehamilan
S:
Pasien mengatakan sudah lebih
segar dari sebelumnya hanya
sedikit mual dan sedikit pusing
ketika berdiri
O:
 Mukosa mulut membaik
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
 Tidak ada pucat
 Akral hangat
A:
 Muntah masih ada namun
frekuensi menurun
P:
 Cek TTV
 Monitor IVD yang masuk
 Monitor Frekuensi muntah
 Pemberian obat anti mual
(Ondansetron)
 LAPORAN KASUS LENGKAP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. RS (17 TH) DENGAN HEG
(HIPEREMESIS GRAVIDARIUM)
DI RUANG KEBIDANAN RSUD BARI PALEMBANG

Oleh :
Nama : Rizkia Pramadani
NIM : 22222063

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

IkesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN 2022