ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M
DENGAN DIAGNOSA CKD ST.V DAN HAEMODIALISA
DENGAN KOMPLIKASI ACUTE LONG OEDEMA
DI RUANG HD RSUD SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Penugasan Individu

Departemen Keperawatan Medikal di RSUD Saiful Anwar Malang

Disusun Oleh:

ZAKFAR EVENDY
220170100011018

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG

2023
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Zakfar Evendy Tempat Praktik : R.Hemodialisa RSSA
NIM : 220170100011018 Tgl. Praktik : 3 – 8 Maret 2023

A. Identitas Klien
Nama : Tn. M................................. No. RM : 11571418
Usia : 72 tahun Tgl. Masuk : 3-4-2023
Jenis kelamin : Laki-laki............................. Tgl. Pengkajian : 3-4-2023
Alamat : Turen Malang ................... Sumber informasi : Klien
No. telepon : 08226497xxxx .................. Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Tn.N
Status pernikahan : Menikah............................
Agama : Islam................................. Status : Anak
Suku : Jawa................................. Alamat : Turen
Pendidikan : Tidak sekolah.................... No. telepon : 081358841xxx
Pekerjaan :........................................... Pendidikan : SMU
Lama berkerja :........................................... Pekerjaan : Swasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : sesak nafas...............................................................................................
2. Lama keluhan : sejak 2 bulan sebelum MRS......................................................................
3. Kualitas keluhan : sesak seperti ada yang mengisi di rongga paru........................................
4. Faktor pencetus : penumpukan cairan di paru.......................................................................
5. Faktor pemberat : Pneumonia, DM Type 2, Anemia..............................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan : Klien dirujuk ke IGD RSSA dari RS Marsudi Waluyo untuk
kemudian dilakukan tindakan hemodialisa di Ruang HD RSSA.........................................................
7. Diagnosa medis :
a. CKD st. V .................................................................... Tanggal .......................................
b. Pneumonia................................................................... Tanggal........................................
c. DM Type 2................................................................... Tanggal........................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Sesak nafas sejak 2 bulan SMRS, sesak hilang timbul ketika beraktifitas lebih dari biasanya
seperti berjalan lebih dari 100 meter dan membaik ketika istirahat. Sesak nafas memberat 2
hari terakhir, ngongsrong, tidak membaik dengan istirahat kemudian dibawa ke RS Pindad.
BAK dalam 2 hari terakhir sangat sedikit dan terakhir BAK 12 jam yang lalu kurang dari
200cc, berwarna keruh- Riwayat diabetes mellitus sejak tahun 2000, rutin minum obat setiap
 bulan dengan obat oral. Kemudian 6 bulan terakhir menggunakan insulin novorapid 3x6 IU
dan levemir 0-0-10 IU

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : -........................................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : -........................................................................................
c. Penyakit:
 Kronis : Diabetes mellitus sejak tahun 2000........................................................
 Akut : -..............................................................................................................
d. Terakhir masuki RS : 1 bulan yang lalu (tepatnya lupa)...........................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
-................................................... -.............................................. -................................................
-................................................... -.............................................. -................................................
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya
Merokok -.................................. ......................................... .........................................
Kopi Kopi sachet, sejak masih muda ± 1-2 kali sehari... satu cangkir kecil.............
...................................
Alkohol -.................................. ......................................... .........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Novorapid.................................... ............................................... 3x/hari.......................................
Levemir ....................................... ............................................... 1x/hari.......................................
..................................................... ............................................... ..................................................
..................................................... ............................................... ..................................................

E. Riwayat Keluarga
Jenis keluarga adalah keluarga inti, Klien tinggal bersama dengan istri dan ketiga putranya
Anggota keluarga yang terdekat adalah istrinya
Komunikasi dalam keluarga sangat baik, hubungan ayah ibu dan putra-putrinya juga sangat
harmonis
Kedua orang tua Ny.SA juga memiliki riwayat penyakit HT, mereka berdua selama masih
hidup sering kontrol rutin. Seangkan kakak Ny.SA juga mempunyai riwayat penyakit HT .
Dalam riwayat keluarga tidak ada yang menderita GGK maupun anemia.
 GENOGRAM
DM+HT

72

CKD ST V

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih............................................. Bersih.............................................
 Bahaya kecelakaan Tidak ada........................................ Tidak ada........................................
 Polusi Tidak ada........................................ Tidak ada........................................
 Ventilasi Cukup............................................. Cukup.............................................
 Pencahayaan Cukup............................................. Cukup.............................................
................................ ..................................................... ...........................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0................................................... 3...................................................
 Mandi 0................................................... 3...................................................
 Berpakaian/berdandan 0................................................... 3...................................................
 Toileting 0................................................... 3...................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0................................................... 3
 Berpindah 0................................................... 3...................................................
 Berjalan 0................................................... 3...................................................
 Naik tangga 0................................................... 3...................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tktp........................................ Diit rendah protein....................
 Frekuensi/pola 3x/hari.................................... 3x/hari.......................................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi.................................... 1 porsi......................................
 Komposisi menu Nasi Lauk dan sayur.............. Nasi lauk sayur.........................
 Pantangan makan buah yang banyak air Makan buah yg banyak
air dan protein tinggi
 Napsu makan Tidak berubah/biasa.............. Sedikit menurun........................
  Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Ada, karena penumpukan cairn Ada, siang ini dilakukan
sedot cairan di perut -..............................................
 Jenis minuman Air putih................................. Air Putih....................................
 Frekuensi/pola minum 4x/4 jam (rutin)....................... 2x/4 jam (rutin)..........................
 Gelas yg dihabiskan 5-6 gelas................................ ±100cc......................................
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada............................... Tidak ada..................................
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak...................................... Tidak ada..................................
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada............................... Tidak ada..................................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1-2 x/hr........................................ 1x/hr..........................................
- Konsistensi Lunak........................................... Lunak........................................
- Warna & bau Kuning Bau khas......................... Kuning bau khas.......................
- Kesulitan Tidak ada..................................... tidak ada....................................
- Upaya mengatasi -................................................... -.................................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 3-4 kali......................................... 500cc.........................................
- Konsistensi cair............................................... Cair............................................
- Warna & bau kuning jernih bau khas................. kuning jernih bau khas..............
- Kesulitan tidak ada...................................... Tidak ada..................................
- Upaya mengatasi ..................................................... ..................................................

J. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
kadang tidak (1-2 jam)
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
saat bangun
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
bangun
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah Rumah Sakit
2-3 jam................................... Tidak tentu kadang tidur
13.00-15.00 wib.................... 13.00 wib-14.00 wib...................
Tidur puas............................. kadang sering pusing
7 jam...................................... 5-6 jam (tidak tentu).....................
22.00 -05.00 wib................... 23.00-04.00 wib.........................
Tidur puas............................. Kadang pusing saat
-............................................. -.................................................
-............................................. -.................................................
-............................................. -.................................................

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hr.......................................... Hanya diseka............................
 - Penggunaan sabun ya............................................ ya.............................................
 Keramas: Frekuensi 2x/mg........................................ belum keramas.........................
- Penggunaan shampoo ya............................................ Tidak.......................................
 Gososok gigi: Frekuensi 2x/hr.......................................... 2x/hr..........................................
- Penggunaan odol ya............................................ ya.............................................
 Ganti baju:Frekuensi 1x/hr.......................................... 1x/hr..........................................
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/mg (tidak tentu).................... belum potong kuku...................
 Kesulitan -................................................ -................................................
 Upaya yg dilakukan -................................................ -................................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan , Suami..........................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
klien belum bisa mandi, selama ini hanya diseka saja.........................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita ke istri.......................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: kondisinya membaik setelah menjalani perawatan...............
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: menjadi lemah, tidak mampu menjalankan aktifitas
ibu rumah tangga dengan baik, sering masuk RS...............................................................................

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien merasa sedih dengan kondisinya saat ini..........................................................
2. Ideal diri: klien menginginkan kondisinya stabil tidak naik turun dan tidak sering keluar
masuk RS.............................................................................................................................................
3. Harga diri: Klien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini..........................................................
4. Peran: sebagai ayah dari 2 anak..........................................................................................................
5. Identitas diri : klien mengatakan dirinya puas dilahirkan sebagai seorang laki-laki.............................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : sebagai kepala rumah tangga........................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
istri dan anak-anak...............................................................................................................................

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan

pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, -................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada...................
...........................................................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:-................................................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal ( )
2. Bahasa utama:
( ) Tidak jelas ( √ )Bahasa daerah: jawa........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:.............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:...................................................
3. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( √) Bersama orang lain, yaitu: istri dan ketiga anaknya........................................
4. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:-.................................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut:-....................................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√ )Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( √) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, -............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
dan membaca Al Qur’an....................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat dan membaca Al Qur’an.............
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: dibimbing dan
diingatkan untuk sholat diatas TT.........................................................................................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: cukup........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 Kesadaran: Compos mentis............................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 112/56 mmHg - Suhu : 36,6oC
- Nadi : 100 x/menit - RR :36 x/menit
 Tinggi badan: 170...............................cm Berat Badan: 70....................kg
 SpO2 tanpa NRBM: 87 %, SpO2 dengan NRBM : 94%
a. Kepala:
 Inspeksi: tidak terdapat luka, rambut warna hitam, masih terlihat bersih, tidak ada
edema, terlihat simetris.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema,
b. Mata:
  Inspeksi: Konjungtiva anemis, tidak ada ikterik, reflek cahaya baik, klien bisa
menyebutkan jari yang ditunjukkan perawat pada jarak + 60 cm, tidak ada racoon
eyes, terdapat oedeme pada kelopak mata.
c. Hidung:
 Inspeksi: tidak ada perdarahan, tidak ada abrasi, simetris, tampak pernapasan
cuping hidung
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda fraktur
d. Mulut & tenggorokan:
 Inspeksi: mulut bersih, tidak ada lesi, tidak ada candidiasis, bibir pucat, mukosa
kering
 Palpasi: tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada tanda fraktur.
e. Telinga:
 Inspeksi: tidak ada luka, daun telinga simetris kanan dan kiri
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
f. Leher:
 Inspeksi: tidak ada lesi. Tidak ada memar
 Palpasi: tidak teraba massa, tidak terdapat deviasi trachea, tidak teraba distensi
vena

2. Thorak & Dada:

a. Jantung
 Inspeksi : normal, dada simetris, tidak terlihat memar
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral, palpasi
nadi teraba kuat reguler.
 Perkusi : pekak dari ICS 2 – ICS IV parasternal
 Auskultasi: S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS5 dan S2 tunggal
terdengar di ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada gallop dan tidak ada murmur.
b. Paru
 Inspeksi: Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dinding dada simetris,
tampakpenggunaan otot bantu napas, bentuk dada normal, napas cepat dan
dangkal.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, traktir vermitus +
 Perkusi: terdengar bunyi sonor
 Auskultasi:
- - - -
Ronkhi Wheezing
+ - - -
+ + - -

3. Payudara & Ketiak

 Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, dan kondisi
payudara simetris kanan dan kiri.

4. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis. Tidak
ada luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.

5. Abdomen
 Inspeksi: tidak ada luka, ada ascites, terlihat membesar.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada region abdomen.
 Perkusi: Redup di regio kiri kanan hypochardium, kanan dan kiri lumbal, kanan dan kiri
inguinal, pemeriksaan Shiffning Dullnes (+)
 Auskultasi: bising usus (+) 9x/menit
6. Genetalia & Anus
 Inspeksi: belum terkaji
 Palpasi: belum terkaji

7. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, kekuatan otot 5, warna
kulit sawo matang, terdapat plug infuse.
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, kekuatan otot 5, warna
kulit sawo matang. Pada lengan tangan kiri terdapat insersi untuk haemodialisa
(manual).
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, terdapat edema derajat 1, tidak ada luka, kekuatan otot 5,
warna kulit sawo matang dan akral hangat.
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, terdapat edema derajat 1, tidak ada luka,kekuatan otot 5,
warna kulit sawo matang dan akral hangat.

8. Sistem Neorologi
Kesadaran pasien compos mentis GCS 4 5 6
Reflek fisiologis : refleks patela normal, reflek otot bisep trisep normal
Reflek patologis : refleks babinski (-), kaku kuduk (-)
 10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit <2 detik, pucat, kulit kering bersisik
b. Kuku : Kuku klien bersih, CRT <2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Tanggal 17 Juli 2019
Hematologi
Hemoglobin 9,40 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 17,65 103/ µL 4,7-11,3
Trombosit 333,000 103/ µL 150- 440
Hematokrit 28,00 % 35 - 47 Low
Eritrosit 3,12 106/ µL 4,0-5,0 Low

Faal Ginjal
Ureum 222,8 mg/dL 16,6 - 48 High
Kreatinin 6,27 mg/dL < 1.2 High
MORSE FALL SCALE
Skala
No. Pengkajian Tidak Ya Nilai Keterangan

1. Riwayat jatuh:
0 25 0
Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir
2. Diagnosa sekunder:
Apakah memiliki lebih dari satu diagnose 0 15 15
penyakit?
3. Alat bantu jalan: Kelemahan
- Bed rest/ dibantu perawat 0 pada
- Kruk/ tongkat/ walker 15 0 anggota

- Berpegangan pada benda-benda 30 gerak

sekitar
4. Terapi intravena: Terpasang
0 20 20
Apakah saat ini terpasang infus? IV line
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/diseret)
6. Status mental:
- Menyadari kondisi dirinya 0 0
- Mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 35
Risiko Rendah 0 – 24 Risiko Sedang 25 - 45 Risiko Tinggi >45

T. Terapi
- - Bedrest, posisi semifowler
- IV Plug
- Diet Renal 1800 kkal/hari, protein 1-1,2 gr/kgBB/hari
- IV Cefoperazone 2x1 gr
- PO Furosemide 3x40 mg
- SC novorapid 3x6 IU
- SC Levemir 0-0-10 IU
♦ Setting HD
- UF Goal : 2.00 Liter
- Blood Pump : 170 mmHg
- Heparin: 5000 iu
 - UF Rate : 0,5
- Durasi : 4 jam

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien menyatakan menyadari tentang sakitnya ini karena sudah lama dan menerima sakitnya
sebagai cobaan dari Tuhan.

V. Kesimpulan
Klien memerlukan pendidikan kesehatan tentang bagaimana caranya supaya dapat
meningkatkan aktifitas dirumah dengan kondisinya sekarang

W.Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: ke rumah klien.............................................................................................................
 Transportasi pulang: dengan mobil sewaan.........................................................................................
 Dukungan keluarga: dukungan dari istri beserta anak-anaknya..........................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Biaya pengobatan dengan kartu BPJS ..............................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Perawatan dapat dilakukan secara
mandiri dengan bantuan keluarga di rumah :.......................................................................................
 Pengobatan: mendapat terapi obat dari dokter penyakit dalam selama kontrol di Poli.......................
 Rawat jalan ke : Haemodialisa.............................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: mengurangi makanan yang tinggi protein, dan
menjaga konsumsi minuman
 Keterangan lain: -...............................................................................................................................