Surgical Safety Checklist Diagnosa : Tanggal : RSUD. dr.

Saiful Anwar
Tindakan : Jam : s/d
Nama :
Operator : Asisten :
Umur / Jenis Kelamin :
Anastesi : Asisten :
Ruang / Register : MALANG
Instrumen : Asisten :

Sebelum induksi (minimal dihadiri instrumen+anestesi) Sebelum incisi (dihadiri instrumen+anestesi+operator) Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi
(dihadiri oleh instrumen+anestesi+operator)
Apakah pasien telah dikonfirmasikan identitas, o Konfirmasi bahwa semua tim operasi telah Perawat membacakan :
area operasi, tindakan operasi, dan lembar memperkenalkan nama dan tugas masing-masing o jenis tindakan
persetujuan? o sudah o belum o kecocokan jumlah instrumen, kassa, jarum
sudah belum sebelum dan sesudah operasi
o Konfirmasi nama pasien, jenis tindakan dan area o label pada spesimen (membacakan identitas
Apakah area operasi telah ditandai? pasien, jenis spesimen, register, ruangan yang
sudah belum yang akan di operasi
tertera pada label)
o sudah o belum
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan telah di o apakah ada permasalahan pada alat-alat yang
periksa kesiapannya? Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan paling digunakan
ya belum tidak 60 menit sebelum operasi?
o sudah o belum
Apakah pulse oksimeter pada pasien telah berfungsi Instrumen+anestesi+operator
baik? Antisipasi kejadian kritis o apa yang menjadi perhatian khusus pada saat
ya tidak Operator masa pemulihan (recovery)
o Apakah ada tindakan darurat atau prosedur di luar
Apakah pasien mempunyai standard operasi yang akan dilakukan?jika ada
Riwayat alergi? apa?
o ya o berapa lama operasi?
o tidak o bagaimana antisipasi kehilangan darah?
Penyulit airway atau resiko aspirasi?
o tidak Anestesi
o apakah ada perhatian khusus mengenai Perawat Sirkuler
o ya tapi telah tersedia perlatan untuk mengatasinya
Resiko kehilangan darah >500ml atau 7cc/kgBB pembiusan pada pasien ini? o tidak
(anak) o ya : ...
o tidak Instrumen
o ya tapi telah direncanakan 2 iv line atau akses vena o apakah peralatan sudah di strerilisasi?
sentral o Jumlah alat dan kasa yang disiapkan! (Hal. 2)

Apakah diperlukan instrumentasi radiologi?

o ya o tidak Hal. 1
 RSUD. dr. Saiful Anwar
Surgical Safety Checklist ( Inventarisasi Alat Dan Kasa )
Diagnosa :
Operasi :
MALANG

Sebelum Operasi Selama Operasi Berlangsung Setelah Operasi Selesai

Kasa Depper : Kasa Depper : Kasa Depper :

Kasa Kecil : Kasa Kecil : Kasa Kecil :

Kasa Besar : Kasa Besar : Kasa Besar :

Jumlah Instrumen : Jumlah Instrumen : Jumlah Instrumen :

Lain - lain : Lain - lain : Lain - lain :

....... : ....... : ....... :

....... : ....... : ....... :

....... : ....... : ....... :

Kesimpulan:

Hal. 2