FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA

I. Identitas Klien
Nama : Ny. W (opung nuni)
Umur : 66 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan sebelumnya : Seorang Pedagang
Alamat sebelum dipanti :-
Tanggal masuk panti :-
Tanggal pengkajian : 23 Februari 2021
Kamar : Privasi (Baik)
Penanggung jawab : Tn.N
Pekerjaan penanggung jawab : Pensiunan Guru
Sumber informasi : Ny. W

II. Riwayat Masuk Panti

1. Alasan masuk panti//rumah sendiri
Karena membangun usaha berdagang dan hidup dengan pasangan
2. Proses masuk panti
Membangun rumah sendiri.

III. Riwayat Kesehatan

Pasien memiliki riwayat Hipertensi serta mudah lelah

Orang yang paling dekat dihubungi :

Alamat/Telepon : Lorong Baja, P.Siantar (082362425123)
Jumlah Anak : Laki-laki 2 orang, Wanita 2 orang, Cucu 1 orang
IV. Riwayat Keluarga
Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan, anak-anak)
Genogram : (Tiga Generasi)

Note:
: Tn. N

: Ny. W

: Anak laki-laki

: Anak Perempuan

: Menantu Perempuan

: Cucu Laki-laki

Tn. H (P. Siantar)

Tn. D (P. Pinang)

Pasangan Anak-anak
Hidup............................... . Nn. J (Jambi )

Status kesehatan Terganggu Nama dan Alamat Ny. L ( P. Siantar)

Umur: 70 tahun
 Pekerjaan :Guru SMA

Kematian : Kematian :
Tahun meninggal: Tahun meninggal:
Penyebab kematian: Penyebab kematian:

V.    Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : Pedagang
Pekerjaan sebelumnya : Seorang pedagang
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Berdagang & Kiriman uang dari
anak-anak.

VI. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : 2
Jumlah orang yang tinggal di rumah :2
Derajat privasi : Baik/Bagus
Alamat/telepon: Lorong Baja, Pematangsiantar

VII. Riwayat Rekreasi

Hobby/minat. : Jalan-jalan
Keanggotaan organisasi : Himpunan ibu2 di masjid
Liburan. : Pantai

1. Sumber/Sistem Pendukung
Dokter............................................... .................................................................................
Rumah sakit.................................... ....................................................................................
Pelayanan kesehatan di rumah : BPJS
Lain-lain..................................................................................................................................
2.      Deskribsi Hari Khusus Kebiasaan Ritual Waktu Tidur
Setiap hari, dan waktu senggang digunakan untuk membaca Alquan
3.      Status Kesehatan Saat Ini
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Terkadang Hipertensi kambuh serta kelelahan

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu

Hipertensi (160/90)

Keluhan-keluhan kesehatan utama

Merasa mudah Lelah

Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan

Baik
Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis

Obat-obatan
Nama Dosis
Amlodipine Basilate 5 ml

Bagaimana/kapan menggunakanya : Hanya saat kambuh saja

Dokter yang menginstruksikan : Dr. Spesialis
Tanggal resep......................................... .................................................................................

Status Imunisasi
Tetanus, Difteri (LENGKAP)
Influensa................Pneumonia.................. .................................................................................
Alergi...................................................... ..................................................................................
Obat-obatan
(diwarung)............................................. .................................................................................
Makanan................................................. ..................................................................................
Kontak substansi...................................... .................................................................................
Faktor-faktor lingkungan :Alergi Batuk karena suhu/angin malam di luar rumah
 Nutrisi
Diet, Pembatasan makanan.minuman : Rendah Garam
Riwayat Peningkatan/Penurunan Berat badan ....................................................................
Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dengan orang lain)
Sendiri

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan tidak adekuat, kurang
transportasi, masalah menelan/mengenyah, stres emosional)
.......................................................................................................................................
Kebiasaan...........................................................................................................................

4.      Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa anak-anak.......................... ..................................................................................
Penyakit serius/kronik.............................. ...................................................................................
Trauma........................................................ .................................................................................
Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter)
.........................................................................................................................................
Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter)
Penutupan Rahim (46 thn yg lalu)

5.      Riwayat Keluarga

Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan, anak-anak)
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

6.      Tinjauan Sistem

Umum Ya Tidak
Kelelahan .. (Saat Berdagang) .........
Perubahan berat badan
setahuan yang lalu .......... ..........
Perubahan nafsu makan ........... .........
Demam ........... .........
Keringat malam ........... .........

Kesulitan tidur (saat malam hari) .........

Sering pilek, infeksi ........... .........
Penilaian diri terhadap status
kesehatan .................................................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................
Kemampuan untuk melakukan ADL
Baik

Integumen Ya Tidak
Lesi/luka ........... .........
Pruritus ........... .........

Perubahan pigmentasi (merasa malu saat berkumpul oleh karena kulitnya)

.........

Perubahan tekstur (kulit mulai tidak elastis) .........

Sering memar ........... .........

Perubahan rambut .........

Pemajanan lama terhadap matahari ........... .........
Pola penyembuhan lesi,
memar ....................................................................................................................................................
Skor Norton ...............................................................................................................................

Hemopoietik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal ........... .........
Pembengkakan kelenjar limfa ........... .........
Anemia ........... .........
Riwayat tranfusi darah ........... .........
Kepala Ya Tidak
Sakit kepala ........... .........
Trauma berarti pada masa lalu ........... .........

Pusing (oleh karena kelehan) .........

Gatal kulit kepala .......... .........

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan ........... .........
Kaca mata/lensa kontak ........... .........
Nyeri ........... .........
Air mata berlebihanPruritis ........... .........
Bengkak sekitar mata ........... .........
Diplopia ........... .........
Kabur ........... .........
Foto pobia ........... .........

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran ........... .........
Tinitus ........... .........
Vertigo ........... .........
Sensitivitas pendengaran ........... .........
Riwayat infeksi ........... .........
Tanggal pemeriksaan paling akhir ........... .........
Kebiasaan perawatan telinga ........... .........

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Rinorea ........... .........
Rabas ........... .........
Epistaksis ........... .........
Obstruksi ........... .........
Mendengkur ........... .........
Nyeri pada sinus ........... .........
Alergi ........... .........
Riwayat infeksi ........... .........
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori ........... .........

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan ......... .........
Lesi/ulkus ......... .........
Serak ......... ..........
Perubahan suara ......... ..........
Kesulitan menelan ......... ..........
Alat-alat protesa ......... ..........
Riwayat infeksi ......... ..........
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir ......... ..........
Pola menggosok gigi ......... ..........
Kebiasaan membersihkan gigi palsu ......... ..........

Leher Ya Tidak
Kekakuan : ......... ..........
Nyeri/nyeri tekan : ......... ..........
Benjolan/massa : ......... ..........
Keterbatasan gerak : ......... ..........

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa : ......... ..........
Nyeri/nyeri tekan : ......... ..........
Bengkak : ......... ..........
Keluar cairaan dari puting susu : ......... ..........
Perubahan pada puting susu : ......... ..........
Pola pemeriksaan pada payudara sendiriTanggal dan hasil Mamografi paling akhir
Pernafasan Ya Tidak

Batuk : ..........
Sesak nafas : ......... ..........
Hemopteses : ......... ..........
Sputum : ......... ..........
Mengi :
Asma/alergi pernafasan :

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada :

Palpitasi :
Sesak nafas :
Dispnea pada aktivitas :
Dispnea noktural paroksimal :
Ortopnea :
Murmur :
Edema :
Varises :
Kaki timpang :
Parestesia :
Perubahan warna kaki :

Gastro Intestinal Ya Tidak

Disfagia :
Tak dapat mencerna :
Nyeri ulu hati :
Mual/muntah :
Hematemesis :
Perubahan nafsu makan :
Intoleran makanan :
Ulkus :
Nyeri :
Ikterik :
Benjolan/massa :
Perubahan kebiasaan defekasi :
Diare :
Konstipasi :
Melena :
Hemoroid :
Perdarahan rektum :
Pola defekasi biasanya :

Perkemihan Ya Tidak
Disuria :
Menetes :
Ragu-ragu :
Dorongan :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nokturia :
Inkontinensia :
Nyeri saat berkemihan :
Batu :
Infeksi :
Frekuensi :

Genito Reproduksi Pria Ya Tidak

Lesi :
Rabas :
Nyeri testikuler :
Massa testikuler :
Masalah prostat :
Penyakit kelamin :
Perubahan hasrat seksual :
Impotensi :
Masalah aktivitas seksual :

Genito Reproduksi Wanita Ya Tidak

Lesi :
Rabas :
Perdarahan pasca senggama :
Nyeri pelvic :
Penyakit kelamin :
Infeksi :
Masalah aktivitas seksual :
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir)
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah-masalah pasca menopouse) :55 tahun
Tanggal dan hasil tes pap paling akhir
G4P4A

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian :
Kekakuan :
Pembengkakan sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot
Nyeri punggung :
Protesa :
Pola kebiasaan latihan/olah raga :
Dampak pada penampilan AKS :

Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak

 Sakit kepala :
Kejang :
Serangan jatuh :
Paralisis :
Paresis :
Masalah koordinasi :
Tic/tremor/spasme :
Parastesia :
Cedera kepala :
Masalah memori :

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran panas :
Intoleran dingin :
Goiter :
Pigmentasi kulit/tekstur :
Perubahan rambut :
Polifagia :
Polidipsi :
Poliuria :

7.      Pengkajian Fungsional Klien (KATZ Indeks)

Termasuk / kategori yang manakah klien : MANDIRI

a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK / BAB), menggunakan pakaian, pergi ke

toilet, berpindah dan mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi.
 h. Lain-lain :

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap
mampu.

8.      Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien? Mandiri

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KET

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
2 Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, 5-10 15
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 Frekuensi
gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi
Konsisten
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi
Warna
12 Olah raga atau latihan 5 10 Frekuensi
Jenis
13 Rekreasi atau pemantapan waktu luang 5 10 Frekuensi
10
Jenis
 Keterangan :
a.      >130 : Mandiri
b.      65-125 : Ketergantungan Sebagian
c.       > 60 : Ketergantungan total

Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Quesioner (SPMSQ)
instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :
catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secar menurun
Jumlah : Jumlah :
Interpretasi hasil : Fungsi intelektual utuh
a.      Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b.      Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c.       Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d.      Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Pematangsiantar,...............................
 Mahasiswa,

...................................................
 FORMAT ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : “ saya cepat letih” Gangguan tidur Keletihan

Do : pasien tampak mudah lelah

2. Ds : “terkadang tengkuk saya -Peningkatan tekanan Perfusi perifer tidak

tegang dan merasa pusing..” darah efektif

Do : TD: 160/90 mmHg -penurunan aliran arteri

dan/atau vena

3. Ds : “kadang saya batuk kalo Terpapar alergen Risiko alergi

kemalaman diluar rumah dan lama lingkungan (suhu)
tidur...”

Do : -di malam hari pasien

terkadang batuk

4. Ds : “saya lama menyelesaikan Kelemahan Intoleransi aktifitas

suatu pekerjaan”

Do : - pasien tampak sulit dan

lama menyelesaikan suatu
pekerjaan dalam berdagang

5. DS :”Terkadang saya susah tidur Hambatan Gangguan pola tidur

nyenyak sering terbangun dimalam lingkungan(kebisingan),
hari ” kurang kontrol tidur

DO : “klien tampak mudah

terbangun di malam hari”

6. DS : - Proses penuaan, Gangguan integritas

perubahan pigmentasi, kulit
DO : “kulit pasien keriput” perubahan hormonanl,
perubahan sirkulasi dan
kelembaban

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1) Perfusi perifer tidak efektif
2) Gangguan pola tidur
3) Keletihan
4) Gangguan integritas kulit
5) Risiko alergi (batuk)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. W (op.Nudi)

No. Data SDKI SIKI Implementasi Evaluasi (SLKI)

1 Ds : “terkadang kuduk ● D.0009-37 I.03106-170 ● At. 09.00 telah 176
saya tegang dan merasa Observasi diidentifikasi penyebab ● Status sirkulasi
pusing..” Perfusi perifer tidak efektif
sehubungan dengan ● Identifikasi penyebab hipernatremia ● Tingkat cedera
Do : TD: 150/90 Peningkatan tekanan darah hipernatremia (Garam/NaCl) (Garam/NaCl)
(Op.
mmHg Nadeak) dan penurunan aliran arteri
● Monitor intake dan output cairan ● At. 10.20 telah dimonitor
dan/atau vena
Terapeutik intake dan output cairan
● D.OOO8-34
● Berikan diet rendah natrium ● At. 09.00 telah diberikan
Penurunan curah jantung Edukasi diet rendah natrium
sehubungan dengan
● Anjurkan modifikasi diet rendah ● At.06.15 telah dicatat
perubahan irama/frekuensi
jantung natrium, jika perlu waktu-waktu dan haluaran
berkemih
2. Ds : “ saya cepat letih” D.0057-130 I.01578-176 ● At. 07.00 telah 165

Do : pasien tampak Keletihan sehubungan Observasi diidentifikasi gangguan ● Tingkat keletihan

mudah lelah dengan gangguan tidur ● Identifikasi gangguan fungsi fungsi tubuh yang ● Konservasi energi
tubuh yan gmengakibatkan mengakibatkan ● Toleransi aktivitas
 kelelahan kelelahan
● Monitor kelelahan fisik dan ● At. 21.00 telah dimonitor
emosional kelelahan fisik dan
● Monitor pola dan jam tidur emosional
Terapeutik ● At. 08.00 telah
● Sediakan lingkungan nyaman disediakan lingkungan
dan rendah stimulus yang nyaman
● Lakukan latihan rentang gerak ● At.08.30 telah dilakukan
pasif maupun aktif altihan gerak pasif/aktif
● Berikan aktivitas distraksi yang ● At. 17.00 telah diberikan
menyenangkan strategi koping untuk
Edukasi mengurangi kelelahan
● Anjurkan tirah baring
Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
3. DS :”Terkadang saya D.0055-126 I.05174-48 ● At. 21.00 telah 168
susah tidur nyenyak ” Gangguan pola tidur Observasi diidentifikasi pola dan ● Status kenyamanan
DO : “klien tampak sehubungan dengan ● Identifikasi pola dan aktivitas aktivitas tidur ● Perilaku kesehatan
mudah terbangun di Hambatan lingkungan tidur ● At. 22.15 telah
malam hari” (kebisingan), kurang ● Identifijasi faktor pengganggu diidentifikasi faktor
kontrol tidur tidur (fisik atau psikologis) pengganggu tidur (fisik
 Terapeutik atau psikologis)
● Modifikasi lingkungan ● At.19.00 telah
(pencahayaan dan kebisingan) dimodifikasi lingkungan
● Batasi waktu tidur siang, jika ( kebisingan)
perlu ● At. 11.00 telah dibatasi
● Tetapkan jadwal tidur rutin waktu tidur siang
● Fasilitasi menghilangkan stres ● At. 20.48 telah
sebelum tidur difasilitasi
Edukasi menghilangkan stres
● Anjurkan menepati kebiasaan sebelum tidur (bercakap-
waktu tidur cakap, menonton stand
up comedy)
● At.21.05 telah ditepati
kebiasaan tidur
4. DS : - D.0192-282 I.12426-94 ● At. 18.00 telah 158

DO : “kulit pasien Gangguan integritas kulit Observasi diidentifikasi kesiapan ● Perfusi perifer

keriput” sehubungan dengan Proses ● Identifikasi kesiapan dan dan kamampuan ● Status sirkulasi
penuaan, perubahan kamampuan menerima menerima informasi ● Termoregulasi
pigmentasi, perubahan informasi ● At. 09.00 telah
hormonanl, perubahan Edukasi dianjurkan menggunakan
sirkulasi dan kelembaban ● Anjurkan menggunakan tabir tabir surya(matahari)
 surya(matahari) saat diluar
rumah
● Anjurkan minum cukup cairan
● Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
5. Ds : “kadang saya batuk D.0134-292 I.14514-194,
kalo kemalaman diluar Risiko Alergi sehubungan Observasi
rumah dan lama
dengan Terpapar alergen ● Identifikasi keamanan
tidur...”
lingkungan (suhu) kenyamanan
Do : -di malam hari
Terapeutik
pasien terkadang batuk
● Atur suhu lungkungan yang
dan sering terjadi saat
sesuai
lama diluar rumah
● Sediakan tempat tidiur dan
lingkungan yang bersih dan
nyaman
● Hindari pandangan langsung ke
kamar mandi
● Hindari paparan langsung
dengan cahaya matahari
saat diluar rumah, dan
minum cukup cairan
● At. 10.30 telah
dianjurkan mandnidan
menggunakan sabun
secukupnya
● At. 15.00 telah 160
diidentifikasi keamanan ● Status kenyamanan
dan dan kenyamanan ● Tingkat keletihan
● At. 10.00 telah dihindari
pandangan langsung ke
kamar mandi
● At. 10.30 telah dihindari
paparan langsung dengan
cahaya matahari
● At.16.00 telah
dihganticpakaian secara
berkala
● At.18.00 telah diberikan
minum air hangat.
● Ganti pakaian secara berkala
● Berikan minuman air hangat
Edukasi
● Ajarkan cara membuat
lingkungan rumah yang aman