S.

BERITA ACARA
KOP SURAT

BERITA ACARA
NOMOR : .........................

Pada hari ini

tanggal ......................................................................................................
..........................................................................................kami masing-
masing :
1. ................................................................ yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA (memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
Alamat)
2. .............................................................. yang selanjutkan disebut
PIHAK KEDUA
................................................................................................................
.......................
.........................................................................................................................
..........................
..................................................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap .............. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ............................
Penerima Pengirim
NAMA JABATAN KEPALA ....,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Mengetahui/Mengesahkan
NAMA
Pangkat
NIP.