PT.

SUMBER ALFARIA TRIJAYA, TBK

FORMULIR DATA PELAMAR
NO. ABSEN : 384810 JABATAN YANG DILAMAR : CREW STORE

TANGGAL TES TEKNIKAL : 19-05-2023 TEMPAT TES : ONLINE

INFORMASI LOWONGAN : Instagram BRANCH : MEDAN

NAMA LENGKAP : cahaya siregar

NAMA IBU KANDUNG : rismawati simanjuntak PEKERJAAN IBU ibu rumah tangga

PEKERJAAN AYAH tidak ada

TEMPAT / TGL. LAHIR : hamparan perak, 24-10-2001 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

NO KTP : 1207-2464-1001-0001 BERLAKU KTP : seumur hidup

ALAMAT SEKARANG :

perumahan yuki blok 4 no 4 hamparan perak sumatera utara Kode Pos : 20374

ALAMAT KTP :

perumahan yuki blok 4 no 4 hamparan perak sumatera utara Kode Pos : 20374

NO TELEPHONE/ HANDPHONE : 085831333796 SIM : - AGAMA : islam

EMAIL : cahayasiregar17@gmail.com STATUS PERKAWINAN : belum kawin HOBBY : berenang

JUMLAH SAUDARA KANDUNG : 3 ANAK KE : 3 GOLONGAN DARAH : O

PENDIDIKAN TERAKHIR NO HP DARURAT (ORANG TUA/ SAUDARA KANDUNG) :

PENDIDIKAN TGL LULUS NAMA SEKOLAH JURUSAN KOTA/ KAB NOMOR IJASAH

SD 20-06-2011 negri 105277 - deli serdang DN07Dd0068004

SMP 15-05-2016 mts al manar - deli serdang MTS020015423

SMA 25-07-2019 smk tarbiya islmaiyah administrasi perkantoran deli serdang M-smk/13-3/0596530

DIPLOMA / SARJANA

PENGALAMAN PEKERJAAN (*CONTOH NO IJASAH : DN-02MK0001234, 02PC00123456, MA10005232)

PERIODE KERJA
NAMA PERUSAHAAN JABATAN / POSISI KOTA PERUSAHAAN ALASAN KELUAR
TGL MASUK TGL KELUAR

BRASTAGI SUPERMARKET kasir Medan 30-11-2019 1/1/2022 habis kontrak

KETERANGAN (DIISI OLEH TIM REKRUITMENT) :

KETERANGAN:
1. UNTUK SETIAP PENULISAN NOMOR HP ATAU NOMOR KTP, WAJIB MENAMBAHKAN TANDA KUTIP SATU ( ' ).
CONTOH: '08212354612 ATAU '123467891234567
2. JIKA MENULISKAN NOMOR KTP SILAHKAN MENAMBAHKAN TANDA ( - ) PADA SETIAP 4 ANGKA.
CONTOH: 1234-5678-9012-3456
 LEMBAR PERNYATAAN CALON KARYAWAN ALFAMART
Isilah pernyataan berikut dengan memberi tanda "V" pada pernyataan yang sesuai.
v YA TIDAK
1. Apakah Anda pernah mengikuti proses seleksi di PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk sebelumnya

Jika pernah silahkan dilengkapi,

Kapan dan dimana : ................................. Untuk posisi : ..................................

Bertemu dengan : .................................. tanggal 01-2022-02 online

YA v TIDAK
2. Apakah Anda pernah bekerja di ALFA GRUP RETAIL (Alfamart, Alfamidi, Lawson, Dan+Dan, Aksesmu) sebelumnya?

Jika pernah silahkan dilengkapi,

Posisi / Bagian : ................................. NIK : ..................................

Alasan Berhenti : ..................................

YA v TIDAK
3. Apakah Anda memiliki saudara kandung yang bekerja di PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk ?

Jika pernah silahkan dilengkapi,

- Hubungan kekerabatan : .................................

- Posisi dan penempatannya : ..................................

v YA TIDAK
4. Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk ?
YA v TIDAK
5. Apakah Anda sedang mengikuti proses perkuliahan?

Dimana/Semester :..................................................................../......................................................................
YA v TIDAK
6. Apakah Anda mempunyai rencana pasti untuk melanjutkan pendidikan dalam kurung waktu 1 (satu) tahun ke depan ?
YA v TIDAK
7. Apakah Anda mempunyai rencana untuk menikah dalam waktu 1 (satu) tahun ke depan ?
YA v TIDAK
8. Apakah Anda sudah menikah ( terikat pernikahan dengan orang lain) atau sudah pernah menikah sebelumnya ?
YA v TIDAK
9. (Untuk pelamar wanita) Apakah Anda saat ini sedang dalam keadaan mengandung ?
YA v TIDAK
10. Apakah Anda sudah menikah ( terikat pernikahan dengan orang lain) atau sudah pernah menikah sebelumnya ?
YA v TIDAK
11. Apakah Anda menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata) atau alat bantu pendengaran ?

Jawab : ( jika menggunakan, sebutkan minus / silinder / plus berapa )

Minus : ..................................

Silinder : ..................................
v YA, saya bersedia. Tidak bersedia
11. Apakah Anda bersedia untuk menitipkan ijazah asli terakhir kepada PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk ?
v YA, saya bersedia. Tidak bersedia
12. Apakah Anda bersedia untuk turut membayar Nota Selisih Barang (NSB)
v YA, saya bersedia. Tidak bersedia
13. Apakah Anda siap untuk mengikuti masa kontrak kerja secara penuh sampai masa kontrak kerja Anda berakhir ?
v YA, saya bersedia. Tidak bersedia
14. Apakah Anda bersedia untuk mengikuti sistem kerja shift ?

v YA TIDAK
15. Apakah Anda sudah terdaftar di BPJS kesehatan ?

No. Kartu BPJS ( cantumkan) : ...................................

Mandiri / PBI (APBN) / Jamkesda / KIS (pilih salah satu) : .........................................

Nama Faskes (pilih salah satu) : ....................................

Puskesmas : ........................................

Klinik : .............................................

16. PENYAKIT YANG DIDERITA Puskesmas hamparan perak

JANTUNG GINJAL LIVER (HEPATITIS A/B/C) ANEMIA PARU-PARU (RADANG/FLEK/INFEKSI/TBC)

MALARIA ASMA TYPUS HIPORTENSI MAAG (RINGAN/KRONIS)

CEDERA KEPALA PATAH TULANG ALERGI (DINGIN, DEBU, DLSB) EPILEPSI/AYAN OPERASI

LAIN-LAIN : .............................................. LAMA SAKIT : ............................................. (BULAN)

Dengan ini saya menyatakan bahwa, semua keterangan dan jawaban yang tertera dalam dokumen ini adalah benar adanya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya sesuai dengan hukum serta Peraturan Perusahaan PT Sumber Alfaria Trijaya, Tbk yang berlaku dikemudian hari. Apabila
terdapat ketidaksesuaian data, maka saya bersedia mengundurkan diri tanpa menuntut apapun dari pihak perusahaan.

DELI SERDANG,22-052023

(CAHAYA SIREGAR)
Nama Lengkap

NRA : SAT/FRM/RA/006_Rev000_10102022

Referensi : 1. SAT/SOP/RA/001 Prosedur Pelaksanaan Seleksi Dan Penerimaan Karyawan Baru

2. SAT/SOP/RA/002 Prosedur Pelaksanaan Seleksi Dan Penerimaan Karyawan Baru Untuk Jabatan Tertentu