FORM SERTIFIKAT FITNESS FOR WORK

Nama : Tn. Ahmad Safari

NIK / NRP :-

Tanggal Lahir : 10 Agustus 1992

Perusahaan : PT. SDI / Calon Karyawan

Devisi/ Departemen/ Section : -

Pekerjaan : Tyreman

Lokasi Pekerjaan : Tambang/Workshop/Hauling/Office/Dapur-Kantin

Lain – lain :…………………..

Golongan Darah :-

Tanggal Medical Check Up : 16 Februari 2022

Tipe Medical Check Up : Pre- Employmen/ Periodik / Khusus

Dokumen ini adalah sertifikat yang menyatakan bahwan karyawan telah melakukan medical check up,
dengan hasil :
FIT FOLLOW UP REQUIRED

Untuk pekerjaan dan lokasi kerja sebagaimana teridentifikasi, mengacu pada hasil pemeriksaan Medical
Check Up (MCU) sesuai dengan kriteria yang telah di tetapkan.

Dinyatakan oleh, FOLLOW UP MCU STATUS KETERANGAN

Konsultasi dokter perusahaan /PKTK
Tahap ke-1
Follow Up lanjutan (dokter spesialis
pemeriksaan lab, dll)

Dr. Aditya Pradipta Hernanda Konsultasi dokter perusaan /PKTK

SIP : II/SIPD-DPMPTS/II/2021 tahap ke-2
 FORM SERTIFIKAT FITNESS FOR WORK

Nama : Tn. Andi Prayogi

NIK / NRP :-

Tanggal Lahir : 14 Januari 1997

Perusahaan : CV. TRI JAYA UTAMA / Calon Karyawan

Devisi/ Departemen/ Section : -

Pekerjaan : Administrasi

Lokasi Pekerjaan : Tambang/Workshop/Hauling/Office/Dapur-Kantin

Lain – lain :…………………..

Golongan Darah : O (Rhesus +)

Tanggal Medical Check Up : 05 Februari 2021

Tipe Medical Check Up : Pre- Employmen/ Periodik / Khusus

Dokumen ini adalah sertifikat yang menyatakan bahwa karyawan telah melakukan medical check up,
dengan hasil :
FIT

Untuk pekerjaan dan lokasi kerja sebagaimana teridentifikasi, mengacu pada hasil pemeriksaan Medical
Check Up (MCU) sesuai dengan kriteria yang telah di tetapkan.

Dinyatakan oleh, FOLLOW UP MCU STATUS KETERANGAN

Konsultasi dokter perusahaan /PKTK
Tahap ke-1
Follow Up lanjutan (dokter spesialis
pemeriksaan lab, dll)

Dr. H. Hari Oktavian, MM, Sp. PK Konsultasi dokter perusaan /PKTK

SIP : B-095/DPMPTSP/503-SIP-D/10/2018 tahap ke-2
 FORM SERTIFIKAT FITNESS FOR WORK

Nama : Tn. Hudan Rahmani

NIK / NRP :-

Tanggal Lahir : 12 Desember 1996

Perusahaan : CV. TRI JAYA UTAMA / Calon Karyawan

Devisi/ Departemen/ Section : -

Pekerjaan : Administrasi

Lokasi Pekerjaan : Tambang/Workshop/Hauling/Office/Dapur-Kantin

Lain – lain :…………………..

Golongan Darah : O (+) Positif

Tanggal Medical Check Up : 23 Januari 2021

Tipe Medical Check Up : Pre- Employmen/ Periodik / Khusus

Dokumen ini adalah sertifikat yang menyatakan bahwa karyawan telah melakukan medical check up,
dengan hasil : - Peningkatan Kadar SGOT 47 U/L
- Peningkatan Kadar SGPT 101 U/L
- Body Mass Index : 29,36 ( Overweight )
- Anti Hbs : ( - ) Negatif

Fit Follow Up Required

Untuk pekerjaan dan lokasi kerja sebagaimana teridentifikasi, mengacu pada hasil pemeriksaan Medical
Check Up (MCU) sesuai dengan kriteria yang telah di tetapkan.

Dinyatakan oleh, FOLLOW UP MCU STATUS KETERANGAN

Konsultasi dokter perusahaan /PKTK
Tahap ke-1
Follow Up lanjutan (dokter spesialis
pemeriksaan lab, dll)
Konsultasi dokter perusaan /PKTK
tahap ke-2
Dr. H. Hari Oktavian, MM, Sp. PK
SIP : B-095/DPMPTSP/503-SIP-D/10/2018