1

Assessment Questionnaire for

Medical Check Up (MCU) Provider

Name of the MCU Provider :

Person in Charge (PIC) :
Address :
Email :
Website :
Fixed Phone and Fax :
Hand phone of PIC :
Number of persons working for MCU :

Verifikasi Catatan
No Item Tidak
Sesuai
Sesuai
I.Fasilitas dan Peralatan ( Facility and Equipment)
1.Izin menyelenggarakan MCU oleh instansi
terkait
2.Kalibrasi Alkes oleh Instansi yang berwenang
 Audiometri
 X-Ray/Rontgen
 Timbangan Berat Badan
 Hematologi
 Kimia Darah
 Urinalisa
 EKG/Electro Cardio Graph
 Alat Visus
 Box Audiometri
 Spirometri
 ………………………..
3.Izin Penyelenggaraan Radiologi oleh Instansi
yang berwenang
4.Program Maintance Alat
5.Izin Operasional Rumah Sakit
6.Akreditasi Rumah Sakit
 2

Verifikasi
No Item Tidak Catatan
Sesuai
Sesuai
II.Personil /SDM
1.SIP Dokter pemeriksa dan Dokter penanggung
jawab klinik
2.Hiperkes Dokter
3.Hiperkes Perawat
4.SIP Perawat
5.SIP Analis
6.SIP Radiologi
7.SIP Dokter Spesialis Radiologi
8.SIP Dokter Patologi Klinik
III.Standar Operasional Prosedur (Procedure)
1.SOP MCU
2.SOP Laboratory Analysis
3.SOP X-Ray Analysis
4.SOP Audiometri Analysis
5.SOP Spirometri Test
6.SOP ECG / Electrocardiograph
7.SOP Visus
8.SOP Pemeriksaan Fisik
IV.Rekam Medis (Medical Record)
1.E Rekam Medis
2.Penyimpanan Data Rekam Medik
3.SOP Penyimpanan Data MCU
V.Audit dan Inspeksi (Audit and Inspection)
1.Hasil audit eksternal laboratorium oleh instansi
berwenang
2.Hasil audit eksternal radiologi oleh instansi
berwenang
3.Prosedur dan program audit dan inspeksi
internal
4.Kebijakan untuk melakukan pengujian dan
evaluasi peralatan
VI.Limbah Medis dan Program Pencegahan Infeksi (Medical Waste an Infection
Prevention)
1.Prosedur penanganan limbah medis
2.MOU dalam pembuangan limbah medis
2.Program Universal Precaution (PPI)
 3

Recommendation :

Conclusions :

Note :

Verified by Approved by