KLINIK MAHKOTA HUSADA No.

RM
Nama
:
:
Sisi SisiJln. Dr. Sutomo No. 41 Tuban
Belakang Depan Jenis Kelamin :
Kiri Kanan Telepon : (0356) 329165 Tanggal Lahir :
Email : mahkotahusada@gmail.com :
Unit

ASSESMEN PRA BEDAH

Asesmen Pra Operasi :
Jam.................WIB Tanggal :
 Data Subyektif( anamnesis )
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….....................................................................
 Data Obyektif ( pemeriksaan fisik )
…………………………………………………………………………………………………………………
……....................................................................................................................................................
…………………………………………………………............................................................................
Diagnosis pra operasi :
Estimasi waktu yang dibutuhkan…………… menit
Rencana Operasi :
…………………………………………………………............................................................................
…………………………………………………………............................................................................
Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi
pada tubuh pasien
Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi tubuh pasien Deskripsi singkat apabila
dengan tanda garis ( ̶ ), tanda lingkar (  ) atau tanda panah(  ), tidak dapat dilakukan
JANGAN menggunakan silang ( x ) penandaan pada tubuh
pasien

Odontogram :
berikan tanda sesuaisimbol odontogram
 KLINIK MAHKOTA HUSADA No. RM
Nama
:
:
Jln. Dr. Sutomo No. 41 Tuban :
Jenis Kelamin
Telepon : (0356) 329165 :
Tanggal Lahir
Email : mahkotahusada@gmail.com :
Unit

Posisi pasien dalam operasi :

Dokter Operator Pasien/Keluarga

(..........................................) (............................................)