Anda di halaman 1dari 1

MEDICAL CLINIC

PLTA PEUSANGAN
MEDICAL CLINIC PLTA PEUSANGAN
KABUPATEN ACEH TENGAH
Jln. Angkup – Takengon No : Tlp. ( 0643 )Wih Porak

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor :IV/MDC/PLTA.P/......./2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Medical Clinic PLTA Peusangan Takengon.
Nama :.............................................................
Umur :.............................................................
Jenis kelamin :.............................................................
Pekerjaan :.............................................................
Alamat :.............................................................

Setelah melalui pemeriksaan, dinyatakan SEHAT


Demikianlah surat keterangan sehat ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
Tinggi badan :
Berat badan :
Tekanan darah :
Golongan darah :
Takengon, 2018

(Chief Doctor )

Anda mungkin juga menyukai