PLTA PEUSANGAN
MEDICAL CLINIC PLTA PEUSANGAN
KABUPATEN ACEH TENGAH
Jln. Angkup – Takengon No : Tlp. ( 0643 )Wih Porak
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Medical Clinic PLTA Peusangan Takengon.
Nama :.............................................................
Umur :.............................................................
Jenis kelamin :.............................................................
Pekerjaan :.............................................................
Alamat :.............................................................
Keterangan :
Tinggi badan :
Berat badan :
Tekanan darah :
Golongan darah :
Takengon, 2018
(Chief Doctor )